Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANGKAH
Jl. Rangkah VII / 94 Surabaya 60135, Telp. (031) 3710064
Email: pkmrangkah@gmail.com

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN


PROGRAM:
TAHUN 2017

No Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Sumber Dana Pelaksana Penanggung Jawab

10

Mengetahui ,
Plt. Kepala Puskesmas Rangkah Penanggung Jawab Program

drg. Mardiana Batubara, M.Kes. .


NIP. 1954062419800723001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANGKAH
Jl. Rangkah VII / 94 Surabaya 60135, Telp. (031) 3710064
Email: pkmrangkah@gmail.com

MONITORING DAN EVALUASI


PROGRAM:
BULAN: TAHUN 2017

Monitoring Pelaksanaan

Ketepatan Ketepatan Petugas Penanggung


No Kegiatan Rencana Pelaksanaan Ketepatan Ketepatan Pencapaian Hasil Penyebab
Surat Tugas Tempat yang Jawab
Waktu Sasaran Kegiatan
Pelaksanaan Melaksanakan
1

Mengetahui ,
Plt. Kepala Puskesmas Rangkah Penanggung Jawab Program

drg. Mardiana Batubara, M.Kes. .


NIP. 1954062419800723001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANGKAH
Jl. Rangkah VII / 94 Surabaya 60135, Telp. (031) 3710064
Email: pkmrangkah@gmail.com

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN


PROGRAM:
BULAN: TAHUN 2017

Waktu Pelaksanaan Penanggung


No Kegiatan Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
Waktu Hasil Kegiatan Jawab

Mengetahui ,
Plt. Kepala Puskesmas Rangkah Penanggung Jawab Program

drg. Mardiana Batubara, M.Kes. .


NIP. 1954062419800723001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANGKAH
Jl. Rangkah VII / 94 Surabaya 60135, Telp. (031) 3710064
Email: pkmrangkah@gmail.com

IDENTIFIKASI PERMASALAHAN PELAKSANAAN KEGIATAN


PROGRAM:
BULAN: TAHUN 2017

No Waktu Kegiatan Identifikasi Masalah RTL Pelaksanaan RTL Keterangan

Mengetahui ,
Plt. Kepala Puskesmas Rangkah Penanggung Jawab Program

drg. Mardiana Batubara, M.Kes. .


NIP. 1954062419800723001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANGKAH
Jl. Rangkah VII / 94 Surabaya 60135, Telp. (031) 3710064
Email: pkmrangkah@gmail.com

IDENTIFIKASI PELUANG INOVATIF


PROGRAM:
BULAN: TAHUN 2017

No Tanggal Permasalahan Perubahan Teknologi Perubahan Regulasi Perubahan Pedoman Peluang Inovatif
1
2

Mengetahui ,
Plt. Kepala Puskesmas Rangkah Penanggung Jawab Program

drg. Mardiana Batubara, M.Kes. .


NIP. 1954062419800723001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANGKAH
Jl. Rangkah VII / 94 Surabaya 60135, Telp. (031) 3710064
Email: pkmrangkah@gmail.com

RENCANA PERBAIKAN INOVATIF, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI PROGRAM
PROGRAM:
BULAN: TAHUN 2017

No Tanggal Permasalahan Peluang Inovasi Pelaksanaan Hambatan/Kendala RTL


1

Mengetahui ,
Plt. Kepala Puskesmas Rangkah Penanggung Jawab Program

drg. Mardiana Batubara, M.Kes. .


NIP. 1954062419800723001

Anda mungkin juga menyukai