Cara Fmea Gunsa 2023

RUMAH AKREDITASI
Solusi Masalah Akreditasi
05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 1

dr. Yanto Suparyanto, M.Kes
08123155010
dr-Suparyanto.blogspot.com
@Rumah Akreditasi
@ Rumah
05/30/2023 Dr. Suparyanto, M.Kes 2
Akreditasi
BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
(PMP)
dr. Yanto Suparyanto, M.Kes

Standar 5.1
Peningkatan mutu berkesinambungan
 Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya

berkesinambungan terdiri atas upaya
peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien,
upaya manajemen risiko, dan upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan
meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan.

Kriteria 5.1.1
 Kepala Puskesmas
menetapkan
penanggungjawab
mutu, tim mutu dan
program peningkatan
mutu Puskesmas.

POKOK PIKIRAN
1. Penyelenggaraan pelayanan, baikmanajemen,
UKM, UKP, harus dapat menjamin mutu dan
keselamatan pasien, keluarga, masyarakat, dan
lingkungan.
2. Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat
dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai, ditetapkan Penanggung
Jawab Mutu, yang dalam pelaksanaan tugasnya
dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas.

POKOK PIKIRAN
3. Penunjukan dan persyaratan kompetensi
Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala
Puskesmas. Persyaratan kompetensi tersebut antara
lain, adalah
a) berpendidikan minimal D-3 Kesehatan,
b) memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI,
c) mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas minimal 2
tahun,
d) dan pernah mengikuti lokakarya (workshop) tentang Tata
Kelola Mutu, Keselamatan pasien, dan PPI.
POKOK PIKIRAN
4. Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur digunakan
Puskesmas dalam pelaksanaan:
a) peningkatan mutu,
b) keselamatan pasien,
c) manajemen risiko,
d) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
5. Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup
minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang
jelas serta kegiatan yang akan dilakukan.

ELEMEN PENILAIAN
Elemen Penilaian Regulasi

1. Kepala Puskesmas 1. Program peningkatan mutu
membentuk tim mutu yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
sesuai dengan
persyaratan dilengkapi 2. Kerangka acuan kegiatan
dengan uraian tugas, 3. SK Tim peningkatan mutu
dan menetapkan dilengkapi uraian tugas yang
program peningkatan terintegrasi dengan SK
penanggung jawab
mutu (R, W). Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN
Elemen Penilaian Wawancara

1. Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas dan PJ
membentuk tim mutu mutu
sesuai dengan 2. Penggalian informasi
persyaratan dilengkapi terkait penyusunan
dengan uraian tugas, program mutu di
dan menetapkan Puskesmas
program peningkatan
mutu (R, W).
ELEMEN PENILAIAN
Elemen Penilaian Dokumen

2. Puskesmas bersama tim 1. Bukti pelaksanaan
mutu program peningkatan mutu
mengimplementasikan menyesuaikan dengan
jenis kegiatan yang
dan mengevaluasi dilakukan.
program peningkatan
mutu (D, W). 2. Bukti evaluasi pelaksanaan
program peningkatan mutu

ELEMEN PENILAIAN

2. Puskesmas bersama tim 1. PJ Mutu dan Tim mutu
mutu 2. Penggalian informasi
mengimplementasikan terkait proses pelaksanaan
dan mengevaluasi dan evaluasi program
program peningkatan peningkatan mutu
mutu (D, W).

ELEMEN PENILAIAN

3. Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan rencana
program peningkatan peningkatan mutu
mutu dan melakukan berdasarkan evaluasi
tindak lanjut upaya 2. Bukti hasil tindak lanjut
peningkatan mutu upaya peningkat an mutu
secara secara berkesinambungan
berkesinambungan (D,
W).
ELEMEN PENILAIAN

3. Tim Mutu menyusun 1. PJ mutu dan tim mutu
program peningkatan 2. Penggalian informasi dalam
mutu dan melakukan proses evaluasi program
tindak lanjut upaya mutu, penyusunan rencana
peningkatan mutu perbaikan, tindak lanjut
secara upaya perbaikan
berkesinambungan (D, berkesinambungan
W).
ELEMEN PENILAIAN

4. Program peningkatan mutu 1. Bukti pelaksanaan
dikomunikasikan kepada komunikasi program
lintas program dan lintas peningkatan mutu sesuai
sektor, serta dilaporkan media komunikasi kepada
secara berkala kepada LP dan LS yang ditetapkan
kepala Puskesmas dan dinas oleh Puskesmas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
ELEMEN PENILAIAN

4. Program peningkatan mutu 1. PJ mutu, tim mutu
dikomunikasikan kepada Puskesmas, LP, LS
lintas program dan lintas
sektor, serta dilaporkan 2. Penggalian informasi
secara berkala kepada terkait pelaksanaan
kepala Puskesmas dan dinas komunikasi program
kesehatan daerah peningkatan mutu kepada
kabupaten/kota sesuai LP dan LS
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
MEMBUDAYAKAN PENINGKATAN
MUTU SECARA BERKESINAMBUNGAN
Kriteria: 5.1.2
Kriteria 5.1.2
 Kepala Puskesmas
dan tim atau petugas
berkomitmen untuk
membudayakan
peningkatan mutu
secara
berkesinambungan
melalui pengelolaan
indikator mutu.
POKOK PIKIRAN
1. Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk
menetapkan prioritas program yang perlu
diperbaiki, dengan mempertimbangkan proses
yang berimplikasi risiko tinggi (high risk),
melibatkan populasi dalam volume besar (high
volume), membutuhkan biaya besar bila tidak
dikelola dengan baik (high cost), capaian kinerja
rendah (bad performance), atau cenderung
menimbulkan masalah (problem prone).

POKOK PIKIRAN
2. Puskesmas melakukan pengukuran indikator mutu yang
terdiri atas:
1) Indikator Nasional Mutu (INM) Indikator ini merupakan indikator
yang wajib diukur dan dilaporkan oleh seluruh Puskesmas.
2) Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini
dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas yang upaya perbaikannya harus
didukung oleh KMP, UKM serta UKP, laboratorium, dan
kefarmasian.
3) Indikator Mutu Prioritas Pelayanan (IMPEL) Indikator ini
dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di unit
masing-masing pelayanan.

POKOK PIKIRAN
3. Indikator mutu yang sudah tercapai

selama tahun berjalan dapat diganti
dengan indikator mutu yang baru.
Indikator mutu yang belum mencapai
target dapat tetap menjadi prioritas
untuk tahun berikutnya.

ELEMEN PENILAIAN

1. Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator
tentang indikator mutu mutu di Puskesmas
Puskesmas yang yang terintegrasi
dilengkapi dengan profil dengan indikator
indikator (R). kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu
Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan pengukuran 1. Bukti pengukuran
indikator mutu sesuai indikator mutu sesuai
profil indikator (D, W). profil indikator mutu
dan periode pelaporan

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan pengukuran 1. PJ indicator mutu, PJ
indikator mutu sesuai mutu dan tim mutu
profil indikator (D, W).
2. Penggalian informasi
terkait pengukuran
indikator mutu

ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi
terhadap upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu sesuai dengan hasil
Puskesmas berdasarkan pelaksanaan tindak
tindak lanjut dari lanjut
rencana perbaikkan (D,
W).

ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan evaluasi 1. Kepala Puskesmas, PJ
terhadap upaya mutu dan tim mutu
peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan
terkait proses evaluasi
tindak lanjut dari
pengukuran mutu
rencana perbaikkan (D,
W).

VALIDASI DAN ANALISIS HASIL
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
Kriteria: 5.1.3
Kriteria 5.1.3
 Dilakukan validasi dan
analisis hasil
pengumpulan data
indikator mutu sebagai
bahan pertimbangan
dalam pengambilan
keputusan untuk
peningkatan mutu
Puskesmas dan kinerja.
POKOK PIKIRAN
1. Manfaat dan keberhasilan program

peningkatan mutu hanya bisa ditunjukkan
jika didukung oleh ketersediaan data yang
sahih.
2. Untuk menjamin bahwa data dari setiap
indikator mutu yang dikumpulkan sahih
perlu dilakukan validasi data.

POKOK PIKIRAN
3. Validasi data dilakukan ketika:
1) ada indikator baru yang digunakan;
2) data akan ditampilkan kepada masyarakat
3) ada perubahan profil indikator,
4) ada perubahan data pengukuran yang tidak
diketahui sebabnya; dan
5) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari
catatan pasien yang diubah ke format elektronik
sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan
kertas;
POKOK PIKIRAN
4. Analisis data dapat dilakukan dengan cara:
1) pencapaian dibandingkan secara serial dari
waktu ke waktu. Membandingkan data di
Puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat
kecenderungan (trend), misalnya data PIS PK
dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
2) pencapaian dibandingkan dengan target yang
telah ditentukan. Membandingkan data capaian
dengan target yang telah ditetapkan secara
periodik
POKOK PIKIRAN
3) pencapaian dibandingkan dengan pencapaian fasilitas
pelayanan kesehatan sejenisnya. Membandingkan
dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan
Puskesmas yang sejenis;
4) pencapaian dibandingkan dengan standar dan
referensi yang digolongkan sebagai best practice atau
panduan praktik klinis. Membandingkannya dengan
praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai praktik terbaik (best practice),
praktik yang lebih baik (better practice), atau panduan
praktik klinik (practice guidelines).
ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan validasi data 1. Bukti dilakukan validasi
terhadap hasil data hasil pengukuran
pengumpulan data indikator mutu sesuai
indikator sebagaimana pokok pikiran
diminta pada pokok
pikiran (D, O, W).

ELEMEN PENILAIAN
Elemen Penilaian Observasi

1. Dilakukan validasi data 1. Pengamatan terhadap
terhadap hasil proses validasi hasil
pengumpulan data pengumpulan data
indikator sebagaimana indicator mutu
diminta pada pokok Puskesmas
pikiran (D, O, W).

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan validasi data 1. PJ Mutu, tim mutu serta
terhadap hasil PJ indikator
pengumpulan data
indikator sebagaimana
terkait proses validasi
diminta pada pokok
hasil pengukuran
pikiran (D, O, W).
indikator mutu

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan analisis data 1. Hasil analisis data yang
seperti yang disebutkan dilakukan oleh tim mutu
dalam pokok pikiran (D, sesuai dengan pokok
W). pikiran

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan analisis data 1. Tim mutu dan PJ
seperti yang disebutkan indikator mutu
dalam pokok pikiran (D,
W).
terkait analisis data
capaian indikator

ELEMEN PENILAIAN

3. Disusun rencana tindak 1. SK Rencana Tindak
lanjut berdasarkan hasil Lanjut
analisis dalam bentuk
2. SOP Pelaksanaan
program peningkatan
Rencana Tindak Lanjut
mutu. (R, D, W

ELEMEN PENILAIAN

3. Disusun rencana tindak 1. Bukti penyusunan
lanjut berdasarkan hasil rencana tindak lanjut
analisis dalam bentuk berdasarkan hasil
program peningkatan analisis
mutu. (R, D, W)

ELEMEN PENILAIAN

3. Disusun rencana tindak 1. Kepala Puskesmas, Pj
lanjut berdasarkan hasil mutu dan tim mutu
analisis dalam bentuk
program peningkatan
terkait penyusun
mutu. (R, D, W)
rencana tindak lanjut

ELEMEN PENILAIAN

4. Dilakukan tindaklanjut 1. Bukti tindak lanjut dan
dan evaluasi terhadap evaluasi program mutu
program peningkatan minimal terdiri dari
mutu pada huruf c. (D, daftar hadir dan notula
W) yang diserta dengan
foto kegiatan

ELEMEN PENILAIAN

4. Dilakukan tindaklanjut 1. PJ mutu dan tim
dan evaluasi terhadap
program peningkatan
terkait tindak lanjut dan
mutu pada huruf c. (D,
evaluasi program mutu
W)

ELEMEN PENILAIAN

5. Dilakukan tindaklanjut 1. Bukti pelaporan
dan evaluasi terhadap indikator mutu sesuai
program peningkatan prosedur yang
mutu pada huruf c. (D, ditetapkan
W)

ELEMEN PENILAIAN

5. Dilakukan tindaklanjut 1. Pengamatan hasil
dan evaluasi terhadap pengukuran indikator
program peningkatan mutu melalui aplikasi
mutu pada huruf c. (D, mutu fasyankes
W)

ELEMEN PENILAIAN

5. Dilakukan tindaklanjut 1. PJ Mutu, tim mutu dan
dan evaluasi terhadap Dinas Kesehatan Kab/
program peningkatan Kota
mutu pada huruf c. (D,
W)
terkait pelaporan
indikator mutu

PENINGKATAN MUTU DICAPAI DAN
DIPERTAHANKAN
Kriteria: 5.1.4
Kriteria 5.1.4
 Peningkatan Mutu
dicapai dan
dipertahankan.

POKOK PIKIRAN
1. Metode untuk meningkatkan dan

mempertahankan mutu dan keselamatan
pasien/masyarakat, antara lain, dapat
menggunakan siklus peningkatan mutu
(PDSA)
2. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka
dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang
lain.
POKOK PIKIRAN
3. Hasil perubahan pada huruf d, dapat

bersifat mempertahankan atau
meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas.
4. Program peningkatan mutu Puskesmas
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali.

ELEMEN PENILAIAN

1. Terdapat bukti 1. Bukti rencana uji coba
Puskesmas telah peningkatan mutu (PDSA)
mengujicobakan berdasarkan hasil evaluasi
rencana peningkatan program mutu dan capaian
mutu berdasarkan indikator mutu
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2
2. Bukti pelaksanaan uji coba
(D, W).
rencana peningkatan mutu

ELEMEN PENILAIAN

1. Terdapat bukti 1. PJ Mutu dan tim mutu
Puskesmas telah
mengujicobakan
terkait penyusunan
rencana peningkatan
proses peningkatan
mutu berdasarkan
mutu (PDSA)
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2
berdasarkan hasil
(D, W).
capaian indikator mutu

ELEMEN PENILAIAN

2. Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi hasil uji
Puskesmas telah coba peningkatan mutu
melakukan evaluasi dan
2. Bukti hasil tindak lanjut
tindak lanjut terhadap
berdasarkan hasil
hasil uji coba
evaluasi
peningkatan mutu (D,
W).

ELEMEN PENILAIAN

2. Terdapat bukti 1. Penggalian informasi
Puskesmas telah terkait evaluasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap peningkatan mutu
hasil uji coba (PDSA) berdasarkan
peningkatan mutu (D, hasil capaian indikator
W). mutu

ELEMEN PENILAIAN

3. Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi (laporan)
peningkatan mutu di pelaksanaan keberhasilan
Puskesmas upaya peningkatan mutu
dikomunikasikan dan 2. Bukti komunikasi hasil
disosialisasikan kepada LP peningkatan mutu sesuai
dan LS serta dilakukan mekanisme komunikasi yang
pendokumentasian ditetapkan oleh Puskesmas
kegiatan program 3. Bukti sosialisasi keberhasilan
peningkatan mutu (D, W). upaya peningkatan mutu
ELEMEN PENILAIAN

3. Keberhasilan program 1. PJ mutu dan tim mutu
peningkatan mutu di
Puskesmas 2. Penggalian informasi
dikomunikasikan dan terkait
disosialisasikan kepada LP pendokumentasia n
dan LS serta dilakukan dan komunikasi upaya
pendokumentasian perbaikan.
kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).
ELEMEN PENILAIAN

4. Dilakukan pelaporan 1. Bukti pelaporan
program peningkatan program peningkatan
mutu kepada dinas mutu ke Dinkes Kab/
kesehatan daerah kota yang terintegrasi
kabupaten/kota dalam laporan kinerja
minimal setahun sekali Puskesmas.
(D, W)

ELEMEN PENILAIAN

4. Dilakukan pelaporan 1. PJ mutu dan tim mutu
program peningkatan
mutu kepada dinas
terkait laporan hasil
kesehatan daerah
program peningkatan
kabupaten/kota
mutu ke Dinkes
minimal setahun sekali
termasuk pelaporan
(D, W)
INM

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO.
Kriteria: 5.2
Standar 5.2
Program manajemen risiko.
 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan
identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan
monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera
terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas
dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
 Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun
program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup
proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan review yang
dilakukan serta pelaporan manajemen resiko.
Kriteria 5.2.1
 Risiko dalam
penyelenggaraan
berbagai upaya
Puskesmas terhadap
pengguna layanan,
keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan
diidentifikasi, dan
dianalisis.

POKOK PIKIRAN
1. Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas

dapat menimbulkan risiko terhadap
pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan. Risiko tersebut
perlu dikelola oleh penanggung jawab dan
pelaksana untuk mengupayakan langkah
pencegahan dan/atau meminimalisasi risiko
sehingga tidak menimbulkan akibat negatif
atau kerugian.
POKOK PIKIRAN
2. Program manajemen Manajemen risiko merupakan
pendekatan proaktif yang komponen pentingnya
meliputi:
1) proses identifikasi risiko;
2) integrasi risiko meliputi risiko klinis yang berhubungan
dengan keselaman pasien dan risiko non klinis meliputi
risiko terkait manajemen fasilitas keselamatan (MFK), risiko
PPI yang tidak berdampak pada pasien, risiko keuangan,
risiko kepatuhan, risiko reputasional dan risiko strategis;
3) pelaporan proses manajemen risiko setiap enam bulan; dan
4) pengelolaan terkait terkait tuntutan (klaim).

POKOK PIKIRAN
3. Identifikasi risiko
yang dapat terjadi
didokumentasikan
dalam register
risiko.

POKOK PIKIRAN
4. Kategori risiko di Puskesmas meliputi risiko

klinis yang berhubungan dengan keselaman
pasien dan risiko non klinis meliputi risiko
terkait manajemen fasilitas keselamatan
(MFK), risiko PPI yang tidak berdampak pada
pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan,
risiko reputasional dan risiko strategis pada
KMP, pelayanan UKM, serta UKP,
laboratorium, dan kefarmasian.
POKOK PIKIRAN
5. Puskesmas menyusun profil risiko dan

melakukan penanganan risiko sebagai
tahapan setelah pembuatan register risiko.
Selanjutnya dilakukan pemantauan dan
penyampaian laporan manajemen risiko
setiap enam bulan kepada Kepala
Puskesmas.

ELEMEN PENILAIAN

1. Disusun program 1. Ditetapkan SK tentang
manajemen risiko untuk pelaksanaan
ditetapkan oleh Kepala manajemen resiko dan
Puskesmas (R, W). SOP nya

ELEMEN PENILAIAN

1. Disusun program 1. Penggalian informasi
manajemen risiko untuk kepada PJ Manajemen
ditetapkan oleh Kepala resiko tentang
Puskesmas (R, W). pelaksanaan
manajemen resiko di
Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN

2. Tim Mutu Puskesmas 1. Bukti pelaksanaan
memandu manajemen resiko,
penatalaksanaan risiko yang meliputi poin b).(1)
(D, W) sd b). (4)

ELEMEN PENILAIAN

2. Tim Mutu Puskesmas 1. Penggalian informasi,
memandu tentang progress
penatalaksanaan risiko pelaksanaan
(D, W) manajemen resiko di
Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan identifikasi, 1. Bukti identifikasi,
analisis dan evaluasi analisis dan evaluasi
risiko yang dapat risiko yang terangkum
terjadi di Puskesmas dalam daftar resiko
yang didokumentasikan
dalam daftar resiko (D,
W)

ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan identifikasi, 1. Penggalian informasi
analisis dan evaluasi tentang proses
risiko yang dapat identifikasi, analisis dan
terjadi di Puskesmas evaluasi risiko
yang didokumentasikan
dalam daftar resiko (D,
W)

ELEMEN PENILAIAN
Elemen Penilaian Dokumentasi

4. Disusun profil risiko yang 1. Bukti profil resiko
merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi
terhadap hasil identifikasi
dan analisis risiko yang
ada pada daftar risiko
yang memerlukan
penanganan lebih lanjut
(D,W)
ELEMEN PENILAIAN

4. Disusun profil risiko yang 1. Penggalian informasi
merupakan risiko prioritas proses penyusunan
berdasar evaluasi profil resiko
terhadap hasil identifikasi
dan analisis risiko yang
ada pada daftar risiko
yang memerlukan
penanganan lebih lanjut
(D,W)
PENATALAKSANAAN RISIKO.
Kriteria: 5.2.2
Kriteria 5.2.2
 Puskesmas
melaksanakan
penatalaksanaan
risiko sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku.

POKOK PIKIRAN
1. Program manajemen risiko (MR) berisi strategi dan
kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko
yang disusun setiap tahun, terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas.
2. Satu alat/metode analisis proaktif terhadap
proses kritis dan berisiko tinggi adalah analisis
efek modus kegagalan (failure mode effect
analysis) untuk menganalisis minimal satu proses
kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.

ELEMEN PENILAIAN

1. Disusun rencana 1. Bukti rencana
penanganan risiko yang penanganan risiko,
diintegrasikan dalam yang di
perencanaan tingkat implementasikan dalam
Puskesmas sebagai RUK dan RPK
upaya untuk Puskesmas
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko (D).

ELEMEN PENILAIAN

2. Tim Mutu Puskesmas 1. Bukti pemantauan
membuat pemantauan pelaksanaan rencana
terhadap rencana penanganan risiko
penanganan (D,W).

ELEMEN PENILAIAN

2. Tim Mutu Puskesmas 1. Penggalian informasi
membuat pemantauan progress pelaksanaan
terhadap rencana rencana penanganan
penanganan (D,W). risiko beserta
hambatan dan upaya
solusi atas hambatan
yang ditemukan

ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan pelaporan 1. Bukti penyampaian
kepada Kepala pelaksanaan manajemen
Puskesmas dan kepada resiko Puskesmas beserta
hambatan dan peran serta
dinas kesehatan daerah dinkes kabupaten/kota
kabupaten/kota serta dan lintas sektor dalam
lintas program dan membantu mengatasi
lintas sektor terkait (D, hambatan yang ditemukan
W). Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan pelaporan 1. Penggalian informasi
kepada Kepala upaya solusi atas
Puskesmas dan kepada hambatan yang
dinas kesehatan daerah ditemukan dan peran
kabupaten/kota serta dinkes kabupaten/ k
lintas program dan ota dan lintas sektor
lintas sektor terkait (D,
W).
ELEMEN PENILAIAN

4. Ada bukti Puskesmas telah 1. Bukti FMEA
melakukan dan
menindaklanjuti analisis
efek modus kegagalan
(failure mode effect
analysis) minimal setiap
setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
ELEMEN PENILAIAN

4. Ada bukti Puskesmas telah 1. Penggalian informasi
melakukan dan proses penyusunan
menindaklanjuti analisis FMEA
efek modus kegagalan
(failure mode effect
analysis) minimal setiap
setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
SASARAN KESELAMATAN PASIEN.
Kriteria: 5.3
Standar 5.3
Sasaran keselamatan pasien.
 Sasaran Keselamatan
pasien diterapkan dalam
upaya keselamatan pasien.
 Puskesmas
mengembangkan dan
menerapkan sasaran
keselamatan pasien
sebagai suatu upaya untuk
meningkatkan mutu
pelayanan.
Kriteria 5.3.1
 Proses Identifikasi
pasien dilakukan
dengan benar.

POKOK PIKIRAN
1. Salah identifikasi pasien sebagai akibat dari kelalaian
petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan
tempat tidur, atau kondisi lain yang menyebabkan
terjadinya salah identitas.
2. Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara
identifikasi yang relatif tidak berubah, yaitu nama
lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, atau
nomor induk kependudukan.
3. Identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien dirawat.
POKOK PIKIRAN
5. Proses identifikasi dengan benar harus

dilakukan mulai dari penapisan atau
skrining, pada saat pendaftaran, serta pada
setiap akan dilakukan prosedur diagnostik,
prosedur tindakan, pemberian obat, dan
pemberian diet.

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan identifikasi 1. SK tentang
pasien sebelum dilakukan pelaksanaan SKP
prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, 2. SOP pelaksanaan
pemberian imunisasi, dan identifikasi pasien
pemberian diet sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan identifikasi 1. Bukti observasi
pasien sebelum dilakukan kepatuhan identifikasi
prosedur diagnostik, pasien
tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan
(R, D, O, W).
ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan identifikasi 1. Pengamatan surveior
pasien sebelum dilakukan terhadap pelaksanaan
prosedur diagnostik, identifikasi pasien oleh
tindakan, pemberian obat, petugas Puskesmas
(R, D, O, W).
ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan identifikasi 1. Penggalian informasi
pasien sebelum dilakukan tentang siapa saja yang
prosedur diagnostik, melakukan identifikasi
tindakan, pemberian obat, pasien dan cara
melakukan identifikasi
dengan kebijakan dan pasien
(R, D, O, W).
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan prosedur tepat 1. SOP pelaksanaan
identifikasi apabila identifikasi pasien
dijumpai pasien dengan dengan kondisi khusus
kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada
pokok pikiran sesuai
(R, D, O, W).
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan prosedur tepat 1. Bukti identifikasi pasien
identifikasi apabila dengan kondisi khusus
dijumpai pasien dengan yang tercantum dalam
kondisi khusus seperti rekam medis
(R, D, O, W).
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan prosedur tepat 1. Pengamatan surveior
identifikasi apabila terhadap proses
dijumpai pasien dengan identifikasi pasien
kondisi khusus seperti dengan kondisi khusus
(R, D, O, W).
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan prosedur tepat 1. Penggalian informasi
identifikasi apabila kepada petugas
dijumpai pasien dengan Puskesmas, terkait tata
kondisi khusus seperti cara indentifikasi
pasien apabila
dengan kebijakan dan ditemukan pasien
prosedur yang ditetapkan dengan kondisi khusus
(R, D, O, W).
PROSES UNTUK MENINGKATKAN
EFEKTIVITAS KOMUNIKASI DALAM
PEMBERIAN ASUHAN.
Kriteria: 5.3.2
Kriteria 5.3.2
 Proses untuk
meningkatkan
efektivitas komunikasi
dalam pemberian
asuhan ditetapkan
dan dilaksanakan.

POKOK PIKIRAN
1. Kesalahan pembuatan keputusan klinis,
tindakan, dan pengobatan dapat terjadi
akibat komunikasi yang tidak efektif dalam
proses asuhan pasien.
2. Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima
akan mengurangi kesalahan dan
menghasilkan perbaikan keselamatan pasien.

POKOK PIKIRAN
3. Komunikasi yang rentan menimbulkan

kesalahan, antara lain, terjadi pada saat
1) pemberian perintah secara verbal,
2) pemberian perintah verbal melalui telepon,
3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan
penunjang diagnosis,
4) serah terima antargiliran (shift), dan
5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit
yang lain.
POKOK PIKIRAN
4. Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi

verbal atau lewal telepon, antara lain, dapat
dilakukan dengan menggunakan teknik
SBAR (situation, background, asessment,
recommendation). Sedangkan saat
menerima instruksi lewat telepon dapat
menggunakan metode readback (write
down, read back and confirmation).

POKOK PIKIRAN
5. Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang
berada di luar rentang angka normal secara
mencolok harus ditetapkan dan segera
dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang
kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai
dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas mengunakan metode readback
(write down, read back and confirmation).

ELEMEN PENILAIAN

1. Pemberian perintah 1. Bukti TBAK dan/atau
secara verbal lewat Bukti SBAR yang
telepon menggunakan dimasukkan dalam
teknik SBAR dan TBAK rekam medis pasien
sesuai dalam pokok
pikiran (D, W).

ELEMEN PENILAIAN

1. Pemberian perintah 1. Penggalian informasi
secara verbal lewat tentang proses
telepon menggunakan pelaksanaan TBAK atau
teknik SBAR dan TBAK SBAR
sesuai dalam pokok
pikiran (D, W).

ELEMEN PENILAIAN

2. Pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis hasil 1. Telaah rekam
pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur,
medis
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan 2. Telaah buku
dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis, pencatatan hasil
termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium dilaporkan (D,W, S).

ELEMEN PENILAIAN

2. Pelaporan kondisi pasien dan 1. Penggalian informasi
pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium tentang pelaporan
dilakukan sesuai dengan prosedur, kondisi pasien dan
oleh penerima pesan, dan pelaporan nilai kritis
dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).

ELEMEN PENILAIAN
Elemen Penilaian Simulasi

2. Pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis hasil 1. Petugas
pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur,
Puskesmas
oleh penerima pesan, dan
diminta untuk
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, mensimulasikan
dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa pelaporan nilai
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S). kritis
ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan komunikasi efektif 1. SOP pelaksanaan
pada proses serah terima komunikasi efektif
pasien yang memuat hal
kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R,
D, W, S).

ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan komunikasi efektif 1. Bukti SBAR yang tercatat
pada proses serah terima dalam formulir SBAR
pasien yang memuat hal
konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan
D, W, S).

ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan komunikasi efektif 1. Penggalian informasi
pada proses serah terima tentang pelaksanaan
pasien yang memuat hal komunikasi efektif pada
konsisten sesuai dengan proses serah terima
prosedur dan metode SBAR pasien
dengan menggunakan
D, W, S).

ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan komunikasi efektif 1. Petugas Puskesmas
pada proses serah terima diminta untuk
pasien yang memuat hal mensimulasikan
konsisten sesuai dengan komunikasi efektif pada
prosedur dan metode SBAR proses serah terima
dengan menggunakan pasien
D, W, S).

KEAMANAN TERHADAP OBAT-OBAT
YANG PERLU DIWASPADAI .
Kriteria: 5.3.3
Kriteria 5.3.3
 Proses untuk
meningkatkan
keamanan terhadap
obat-obat yang perlu
diwaspadai ditetapkan
dan dilaksanakan.

POKOK PIKIRAN
1. Obat yang perlu diwaspadai (high alert
medications) adalah obat-obatan yang
memiliki risiko menyebabkan cedera serius
pada pasien jika digunakan dengan tidak
tepat. Obat higt alert meliputi :
1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang
dapat menimbulkan kematian atau kecacatan bila
terjadi kesalahan (error) dalam penggunaannya
(contoh: insulin, heparin atau sitostatika),

POKOK PIKIRAN
2) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya
mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound
Alike/LASA)
3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida
dengan konsentrasi sama atau lebih dari 1
mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi
lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat injeksi
dengan konsentrasi sama atau lebih dari 50%.

POKOK PIKIRAN
3. Kesalahan
pemberian obat
dapat juga terjadi
akibat adanya obat
dengan nama dan
rupa obat mirip
(look alike sound
alike).

ELEMEN PENILAIAN

1. Disusun daftar obat yang 1. SOP tentang
perlu diwaspadai dan obat pengelolaan obat yang
dengan nama atau rupa
mirip serta dilakukan perlu diwaspadai dan
pelabelan dan penataan obat obat dengan nama dan
yang perlu diwaspadai dan rupa mirip
obat dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
ELEMEN PENILAIAN

1. Disusun daftar obat yang 1. Daftar obat yang perlu
perlu diwaspadai dan obat diwaspadai dan obat
mirip serta dilakukan dengan nama atau rupa
pelabelan dan penataan obat mirip
yang perlu diwaspadai dan
mirip sesuai dengan
ELEMEN PENILAIAN

1. Disusun daftar obat yang 1. Pengamatan surveior
perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa terhadap pelabelan
mirip serta dilakukan dan penataan obat
pelabelan dan penataan obat yang perlu
yang perlu diwaspadai dan
diwaspadai dan obat
mirip sesuai dengan dengan nama atau
kebijakan dan prosedur yang rupa mirip
ELEMEN PENILAIAN

1. Disusun daftar obat yang 1. Penggalian informasi
perlu diwaspadai dan obat tentang proses
mirip serta dilakukan pengelolaan obat yang
pelabelan dan penataan obat perlu diwaspadai dan
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan
obat dengan nama atau rupa rupa mirip
mirip sesuai dengan
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan pengawasan 1. Daftar obat
dan pengendalian psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
penggunaan obat- diwaspadai (high alert)
obatan
psikotropika/narkotika 2. Bukti monitoring
dan obat-obatan lain penggunaan obat-obatan
psikotropika/ narkotika dan
yang perlu diwaspadai obat-obatan lain yang perlu
(high alert) (D, O, W). diwaspadai (high alert)
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan pengawasan 1. Pengamatan surveior
dan pengendalian terhadap pelaksanaan
penggunaan obat- penyimpanan, pengawasan
dan pengendalian
obatan penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika psikotropika/narkotika dan
dan obat-obatan lain obat-obatan lain yang
yang perlu diwaspadai perlu diwaspadai (high
(high alert) (D, O, W). alert)

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan pengawasan 1. Penggalian informasi
dan pengendalian tentang proses
penggunaan obat- penyimpanan, pengawasan
dan pengendalian
obatan penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika psikotropika/narkotika dan
dan obat-obatan lain obat-obatan lain yang
yang perlu diwaspadai perlu diwaspadai (high
(high alert) (D, O, W). alert).

BAGIAN 2
PROSES UNTUK MEMASTIKAN TEPAT PASIEN,
TEPAT PROSEDUR, DAN TEPAT SISI PADA
PASIEN YANG MENJALANI OPERASI.
Kriteria: 5.3.4
Kriteria 5.3.4
 Proses untuk
memastikan tepat
pasien, tepat
prosedur, dan tepat
sisi pada pasien yang
menjalani
operasi/tindakan
medis ditetapkan dan
dilaksanakan.
POKOK PIKIRAN
1. Terjadinya cedera dan
kejadian tidak
diharapkan dapat
diakibatkan oleh salah
orang, salah prosedur,
salah sisi pada
pemberian tindakan
invasif atau tindakan
pada pasien.

POKOK PIKIRAN
2. Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem
untuk memastikan benar pasien, benar
prosedur, dan benar sisi jika melakukan
tindakan dengan menerapkan protokol umum
(universal protocol) yang meliputi:
1) proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
Penandaan sisi yang akan dilakukan
tindakan/prosedur; dan
2) time out yang dilakukan segera sebelum prosedur
dimulai.
POKOK PIKIRAN
5. Penandaan sisi yang akan mendapat
tindakan/prosedur dibuat dengan melibatkan
pasien jika memungkinkan serta dilakukan
dengan tanda yang langsung dapat dikenali
dan tidak membingungkan.
6. Untuk tindakan di poli gigi, seperti pencabutan
gigi, penandaannya bila perlu, dilakukan
dengan menggunakan hasil rontgen gigi atau
odontogram
ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan penandaan sisi 1. SOP penandaan sisi
operasi/tindakan medis operasi/tindakan
secara konsisten oleh medis
pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W, S).

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan penandaan sisi 1. Pengamatan surveior
operasi/tindakan medis terhadap pelaksanaan
secara konsisten oleh penandaan sisi
pemberi pelayanan yang operasi/tindakan medis.
akan melakukan tindakan Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
sesuai dengan kebijakan kasus yang memerlukan
dan prosedur yang operasi/tindakan medis

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan penandaan sisi 1. Penggalian informasi
operasi/tindakan medis tentang proses
secara konsisten oleh penandaan sisi
pemberi pelayanan yang operasi/tindakan medis
akan melakukan tindakan yang dilakukan di
sesuai dengan kebijakan Puskesmas
dan prosedur yang

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan penandaan sisi 1. Petugas Puskesmas
operasi/tindakan medis diminta mensimulasikan
secara konsisten oleh proses penandaan sisi
pemberi pelayanan yang operasi/tindakan
akan melakukan tindakan medis
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan verifikasi 1. Bukti pelaksanaan upaya
sebelum operasi/ untuk memastikan benar
tindakan medis untuk pasien dan benar
memastikan bahwa prosedur, sebelum
prosedur telah dilakukan operasi/
dilakukan dengan benar tindakan medis. Bukti
(D, O, W). tersebut dimasukkan ke
dalam rekam medis
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan verifikasi 1. Pengamatan surveior
sebelum operasi/ terhadap pelaksanaan benar
pasien dan benar prosedur,
tindakan medis untuk sebelum dilakukan
memastikan bahwa operasi/tindakan medis.
prosedur telah
2. Catatan: Observasi
dilakukan dengan benar dilakukan apabila ada kasus
(D, O, W). yang memerlukan
operasi/tindakan medis
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan verifikasi 1. Penggalian informasi
sebelum operasi/ tentang proses
tindakan medis untuk pelaksanaan benar
memastikan bahwa pasien dan benar
prosedur telah prosedur, sebelum
dilakukan dengan benar dilakukan
(D, O, W). operasi/tindakan
medis.
ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan penjedaan 1. Pengamatan surveior
(time out) sebelum terhadap pelaksanaan
operasi/tindakan medis penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan
untuk memastikan medis
semua pertanyaan
sudah terjawab atau 2. Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
meluruskan kerancuan kasus yang memerlukan
(O, W). operasi/tindakan medis
ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan penjedaan 1. Penggalian informasi
(time out) sebelum tentang proses
operasi/tindakan medis penjedaan (time out)
untuk memastikan sebelum
semua pertanyaan operasi/tindakan
sudah terjawab atau medis
meluruskan kerancuan
(O, W).
PROSES KEBERSIHAN TANGAN.
Kriteria: 5.3.5
Kriteria 5.3.5
 Proses kebersihan
tangan diterapkan
untuk menurunkan
risiko infeksi yang
terkait dengan
pelayanan kesehatan.

POKOK PIKIRAN
1. Puskesmas harus menerapkan kebersihan

tangan yang terbukti menurunkan risiko
infeksi yang terjadi pada fasilitas kesehatan.
2. Prosedur kebersihan tangan perlu disusun
dan disosialisasikan.

ELEMEN PENILAIAN

1. Ditetapkan standar 1. SOP tentang Langkah
kebersihan tangan yang kebersihan tangan
mengacu pada standar
2. SOP tentang indikasi
WHO (R).
kebersihan tangan dan
peluang kebersihan
tangan

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan kebersihan 1. Bukti observasi
tangan sesuai dengan kepatuhan kebersihan
regulasi yang tangan
ditetapkan (D, O, W).

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan kebersihan 1. Pengamatan surveior
tangan sesuai dengan terhadap budaya
regulasi yang kebersihan tangan di
ditetapkan (D, O, W). Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan kebersihan 1. Penggalian informasi
tangan sesuai dengan kepada petugas
regulasi yang Puskesmas untuk
mengetahui tingkat
ditetapkan (D, O, W). pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan

MENGURANGI RISIKO PASIEN JATUH.
Kriteria: 5.3.6
Kriteria 5.3.6
 Proses untuk
mengurangi risiko
pasien jatuh disusun
dan dilaksanakan.

POKOK PIKIRAN
1. Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di
fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada
pasien dengan riwayat jatuh, penggunaan obat, minum
minuman beralkohol, gangguan keseimbangan,
gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang lain.
2. Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya
risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan pengkajian
pasien risiko jatuh pada pasien IGD dan rawat inap di
Puskesmas.

POKOK PIKIRAN
3. Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien
di rawat jalan dengan mempertimbangkan
1) kondisi pasien: contohnya pasien geriatri,
dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi,
status kesadaran dan/atau kejiwaan, dan
konsumsi alkohol;
2) diagnosis: contohnya pasien dengan diagnosis
penyakit Parkinson;

POKOK PIKIRAN
3. Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat
jalan dengan mempertimbangkan
3) situasi: contohnya pasien yang mendapatkan sedasi atau
pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan
dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans
dan perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh;
4) lokasi: contohnya hasil identifikasi area di Puskesmas
yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain, lokasi yang
dengan kendala penerangan atau mempunyai penghalang
(barrier) yang lain, seperti tempat pelayanan fisioterapi
dan tangga.

POKOK PIKIRAN
4. Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan
terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan
5. Contoh alat untuk melakukan pengkajian pada
pasien rawat inap adalah skala Morse untuk
pasien dewasa dan skala Humpty Dumpty untuk
anak, sedangkan untuk pasien rawat jalan
dilakukan dengan menggunakan get up and go
test atau dengan menanyakan tiga pertanyaan,
yaitu:

POKOK PIKIRAN
5. dengan menggunakan get up and go test atau
dengan menanyakan tiga pertanyaan, yaitu:
1) apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir;
2) apakah menggunakan obat yang mengganggu
keseimbangan; dan
3) apakah jika berdiri dan/atau berjalan
membutuhkan bantuan orang lain.
Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban
ya, pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh.

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan penapisan 1. SOP penapisan pasien
pasien dengan risiko jatuh dengan risiko jatuh di rawat
jatuh di rawat jalan dan jalan
pengkajian risiko jatuh di 2. SOP pengkajian risiko
IGD dan rawat inap sesuai jatuh di IGD
prosedur serta dilakukan 3. SOP pengkajian risiko jatuh
upaya untuk mengurangi di rawat inap
risiko tersebut (R, O, W, S).
ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan penapisan 1. Pengamatan surveior
pasien dengan risiko jatuh terhadap pelaksanaan
jatuh di rawat jalan dan penapisan pasien
pengkajian risiko jatuh di dengan risiko jatuh
IGD dan rawat inap sesuai
prosedur serta dilakukan
upaya untuk mengurangi
ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan penapisan 1. Penggalian informasi
pasien dengan risiko jatuh kepada Puskesmas untuk
jatuh di rawat jalan dan mengetahui tingkat
pengkajian risiko jatuh di pemahaman tentang tata
IGD dan rawat inap sesuai cara pelaksanaan
dengan kebijakan dan penapisan pasien dengan
prosedur serta dilakukan risiko jatuh sesuai dengan
upaya untuk mengurangi tempatnya (rawat
risiko tersebut (R, O, W, S). jalan/rawat inap/IGD)

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan penapisan 1. Petugas Puskesmas
pasien dengan risiko jatuh diminta mensimulasikan
jatuh di rawat jalan dan tata cara penapisan
pengkajian risiko jatuh di pasien dengan risiko
IGD dan rawat inap sesuai
jatuh sesuai dengan
prosedur serta dilakukan tempatnya (rawat
upaya untuk mengurangi jalan/rawat inap/IGD)
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti dilakukan evaluasi
tindak lanjut untuk untuk mengurangi risiko
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko
terhadap situasi dan terjadi pasien jatuh
lokasi yang
diidentifikasi berisiko 2. Bukti dilakukan
terjadi pasien jatuh (D, tindaklanjut dari hasil
evaluasi
W).
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan evaluasi dan 1. Penggalian informasi
tindak lanjut untuk tentang evaluasi dan
mengurangi risiko tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap
terhadap situasi dan situasi dan lokasi yang
lokasi yang diidentifikasi berisiko
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
terjadi pasien jatuh (D,
W).
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN.
Kriteria: 5.4
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan.
 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan

insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien
berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah
insiden lebih lanjut atau berulang pada masa
mendatang yang akan membawa dampak
kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas .
Kriteria 5.4.1
 Dilakukan pelaporan,
dokumentasi, analisis
akar masalah, dan
penyusunan tindakan
korektif sebagai upaya
perbaikan, dan
pencegahan potensi
insiden keselamatan
pasien.
POKOK PIKIRAN
1. Insiden keselamatan pasien terdiri atas

1) kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),
2) kejadian nyaris cedera (KNC),
3) kejadian tidak cedera (KTC),
4) kejadian tidak diharapkan (KTD), dan
5) kejadian sentinel (KS).

POKOK PIKIRAN
2. Pelaporan insiden terdiri atas laporan

insiden internal dan laporan insiden
eksternal.
3. Puskesmas perlu melakukan analisis dengan
menggunakan matriks pemeringkatan
(grading) risiko yang akan menentukan jenis
investigasi insiden yang dilakukan setelah
laporan insiden internal.
POKOK PIKIRAN
4. Sementara itu, laporan eksternal yang

dilaporkan adalah IKP yang termasuk
pada jenis insiden KTD dan kejadian
sentinel yang telah dilakukan analisa
akar masalah (RCA) dan rencana
tindakan korektifnya.

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan pelaporan jika 1. SK pelaporan insiden
terjadi insiden sesuai dengan keselamatan pasien
ditetapkan kepada tim 2. SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien dan keselamatan pasien secara
kepala puskesmas yang internal
disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan 3. SOP pelaporan insiden
tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien secara
(R, D, W). eksternal
ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan pelaporan jika 1. Bukti dilakukan pelaporan
terjadi insiden sesuai dengan IKP, baik internal atau
kebijakan dan prosedur yang eksternal
ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan 2. Bukti analisis, investigasi
kepala puskesmas yang insiden
3. Bukti tindaklanjut perbaikan
investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden
untuk mencegah terjadinya
(R, D, W). insiden secara berulang

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan pelaporan jika 1. Penggalian informasi
terjadi insiden sesuai dengan tentang proses
ditetapkan kepada tim pelaporan insiden
keselamatan pasien dan keselamatan pasien
kepala puskesmas yang
investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden
(R, D, W).
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan pelaporan 1. Bukti pelaporan IKP
kepada Komite Nasional melalui aplikasi
Keselamatan Pasien pelaporan IKP, baik
(KNKP) terhadap insiden, pelaporan nihil atau
analisis, dan tindak pelaporan jika terjadi
lanjut sesuai dengan KTD atau sentinel
kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W)

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan pelaporan 1. Pengamatan surveior
kepada Komite Nasional terhadap pelaporan IKP
Keselamatan Pasien melalui aplikasi
(KNKP) terhadap insiden, pelaporan IKP
analisis, dan tindak
lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan pelaporan 1. Penggalian informasi
kepada Komite Nasional tentang proses
Keselamatan Pasien pelaporan insiden
(KNKP) terhadap insiden, keselamatan pasien ke
analisis, dan tindak KNKP
lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang

UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN .
Kriteria: 5.4.2
Kriteria 5.4.2
 Tenaga kesehatan
pemberi asuhan
berperan penting
dalam memperbaiki
perilaku dalam
pemberian pelayanan
yang mencerminkan
budaya mutu dan
budaya keselamatan.
POKOK PIKIRAN
1. Puskesmas melakukan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan melakukan survei
budaya keselamatan pasien setiap tahun.
2. Perilaku terkait budaya keselamatan berupa
1) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan
keputusan bersama;
2) bekerjasama dengan pasien;
3) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain;
4) bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan;
5) meminimalisir risiko;
POKOK PIKIRAN
3. Perilaku terkait budaya keselamatan berupa

6) mempertahankan kinerja professional;
7) perilaku profesional dan beretika;
8) memastikan pelaksanaan proses pelayanan
yang terstandar; dan
9) upaya peningkatan mutu dan keselamatan
termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan
tindak lanjut insiden.

POKOK PIKIRAN
4. Perilaku yang tidak mendukung budaya

keselamatan seperti:
1) perilaku yang tidak layak (inappropriate), antara lain, penggunaan kata atau
bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf,
misalnya mengumpat dan memaki;
2) perilaku yang mengganggu (disruptive), antara lain, perilaku tidak layak
yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal
yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain
3) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku
termasuk gender; dan
4) pelecehan seksual.

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan pengukuran 1. Bukti observasi
budaya keselamatan kepatuhan terhadap
pasien dengan kode etik dan peraturan
melakukan survei budaya internal Puskesmas,
keselamatan pasien yang yang terdiri dari unsur
menjadi acuan dalam untuk meningkatkan mutu
program budaya dan keselamatan pasien
keselamatan (D,W).

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan pengukuran 1. Penggalian informasi
budaya keselamatan terkait latar belakang
pasien dengan penyusunan komponen
melakukan survei budaya dalam kode etik dan
keselamatan pasien yang peraturan internal yang
disusun untuk
menjadi acuan dalam meningkatkan mutu dan
program budaya keselamata pasien
keselamatan (D,W).

ELEMEN PENILAIAN

2. Puskesmas membuat 1. Terdapat mekanisme atau
sistem untuk sistem yang tertuang
mengidentifikasi dan dalam SOP, untuk laporan
menyampaikan laporan terhadap penemuan
perilaku yang tidak perilaku yang melanggar
mendukung budaya kode etik dan peraturan
keselamatan atau "tidak interna
dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D, W).
ELEMEN PENILAIAN

2. Puskesmas membuat 1. Penggalian informasi
sistem untuk alur pelaporan dan
mengidentifikasi dan sistem jaminan
menyampaikan laporan kerahasiaan pelapor
perilaku yang tidak
mendukung budaya
keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D, W).
ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi kode etik dan
peraturan internal , dimana
tentang mutu klinis dan komponennya terdiri dari
keselamatan pasien unsur peningkatan mutu dan
pada semua tenaga keselamatan pasien
kesehatan pemberi 2. Terdapat bukti tindak lanjut
asuhan (D, W). atas pelaporan adanya
tindakan yang melanggar
kode etik dan peraturan
internal
ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan edukasi 1. Penggalian informasi kepada
tentang mutu klinis dan petugas Puskesmas, terkait
pemahamannya terhadap
keselamatan pasien kode etik dan peraturan
pada semua tenaga internal Puskesmas serta
kesehatan pemberi hubungannya antara isi
asuhan (D, W). dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut
dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
PROGRAM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI.
Kriteria: 5.5
Standar 5.5
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
 Program pencegahan dan pengendalian infeksi

dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan
pelayanan Kesehatan.
 Pencegahan dan pengendalian infeksi yang
selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan..
Kriteria 5.5.1
 Regulasi dan program
pencegahan dan
pengendalian infeksi
dilaksanakan oleh seluruh
karyawan Puskesmas
secara komprehensif untuk
mencegah dan
meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan
kesehatan.
POKOK PIKIRAN
1. PPI adalah upaya untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya infeksi pada
pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
2. Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas
pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
3. Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi
a) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
b) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
c) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
d) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
e) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta
f) penggunaan anti mikroba secara bijak dan dilakukan pelaporan
sesuai dengan peraturan perundangundangan

ELEMEN PENILAIAN
Elemen Penilaian Regulasi & Dokumen

1. Puskesmas menyusun 1. SK Pelaksanaan PPI
rencana dan melaksanakan 2. SOP Perencanaan PPI
program PPI yang terdiri atas
(R, D): 3. SOP Pelaksanaan PPI
1) implementasi kewaspadaan 4. Bukti Dokumen Perencanaan
isolasi yang terdiri atas
PPI yang terdapat dalam RUK
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar dan RPK Puskesmas
transmisi, 5. Bukti Pelaksanaan PPI di
2) dst Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan pemantauan, 1. Bukti pelaksanaan monitoring
evaluasi, tindak lanjut, dan evaluasi pelaksanaan
program PPI dengan indikator
dan pelaporan yang telah ditetapkan.
terhadap pelaksanaan
2. Bukti penilaian kinerja PPI
program PPI dengan
menggunakan indikator 3. Bukti rekomendasi perbaikan
yang ditetapkan (D, W). dan tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan pemantauan, 1. Penggalian Informasi
evaluasi, tindak lanjut, terkait pemantauan,
dan pelaporan evaluasi, tindak lanjut,
terhadap pelaksanaan dan pelaporan
program PPI dengan terhadap pelaksanaan
menggunakan indikator program PPI
yang ditetapkan (D, W).

IDENTIFIKASI BERBAGAI RISIKO INFEKSI .
Kriteria: 5.5.2
Kriteria 5.5.2
 Dilakukan identifikasi
berbagai risiko infeksi
dalam penyelenggaraan
pelayanan sebagai
dasar untuk menyusun
dan menerapkan
strategi untuk
mengurangi risiko
tersebut.
POKOK PIKIRAN
1. Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko
infeksi
2. Berdasarkan kajian tersebut, disusun strategi dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi melalui
a) kewaspadaan isolasi yang terdiri atas dua lapis, yaitu
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi,
b) penggunaan antimikroba secara bijak, dan
c) pelaksanaan bundel infeksi

POKOK PIKIRAN
3. Untuk penerapan kewaspadaan isolasi, perlu

dipastikan:
1) ketersediaan alat pelindung diri (APD), sepeti sarung
tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu, dan gaun
pelindung (sesuai risiko paparan);
2) ketersediaan linen yang benar;
3) ketersediaan alat medis sesuai dengan ketentuan;
4) ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman; dan
5) pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman

POKOK PIKIRAN
4. Renovasi bangunan di area Puskesmas

dapat merupakan sumber infeksi.
Puskesmas harus menetapkan kriteria risiko
untuk menangani dampak tersebut yang
dituangkan dalam bentuk regulasi tentang
penilaian risiko dan pengendalian infeksi
(infection control risk assessment/ICRA).

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan identifikasi 1. Data supervisi/hasil
dan kajian risiko infeksi audit Program PPI
terkait dengan
2. Jika ada renovasi
penyelenggaraan
dilakukan ICRA
pelayanan di
konstruksi
Puskesmas (D, W).

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan identifikasi 1. Penggalian Informasi
dan kajian risiko infeksi terkait pelaksanaan
terkait dengan audit program dan
penyelenggaraan penyusunan ICRA
pelayanan di konstruksi jika ada
Puskesmas (D, W). renovasi.

ELEMEN PENILAIAN

2. Disusun dan dilaksanakan 1. Dokumen ICRA Program
strategi untuk meminimalkan PPI
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan 2. Dokumen Plan of Action
di Puskesmas dan dipastikan (POA) sesuai hasil ICRA
ketersediaan (a) sampai (c)
yang tercantum dalam 3. Bukti evaluasi hasil
bagian Pokok Pikiran (D, W). kegiatan program PPI

ELEMEN PENILAIAN

2. Disusun dan dilaksanakan 1. Penggalian Informasi
strategi untuk meminimalkan terkait penyusunan
penyelenggaraan pelayanan ICRA program dan
di Puskesmas dan dipastikan penyusunan POA dan
ketersediaan (a) sampai (c) evaluasi kegiatan PPI
yang tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran (D, W).

MELAKSANAKAN DAN
MENGIMPLEMENTASIKAN PROGRAM PPI.
Kriteria: 5.5.3
Kriteria 5.5.3
 Puskesmas yang mengurangi
pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan
mengimplementasikan
program PPI untuk
mengurangi risiko infeksi
baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat,
maupun lingkungan.

POKOK PIKIRAN
1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi di
Puskesmas adalah program yang dilakukan untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular
dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas,
keluarga, masyarakat, dan lingkungan melalui
penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak,
dan bundel untuk infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
POKOK PIKIRAN
2. Kewaspadaan standar 5) Penyuntikan yang aman
dilaksanakan sesuai 6) Dekontaminasi peralatan
dengan ketentuan perawatan pasien dengan
peraturan : benar.
1. Kebersihan tangan 7) Pengelolaan linen dengan
2. Penggunaan alat benar
pelindung diri (APD) secara
benar dan sesuai indikasi 8) Pengelolaan limbah dengan
3. Etika batuk dan bersin benar
4. Penempatan pasien 9) Perlindung petugas terhadap
dengan benar infeksi

ELEMEN PENILAIAN

1. Terdapat bukti penerapan 1. SOP penerapan
dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar
kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD,
sesuai dengan Pokok pengelolaan Linen,
Pikiran pada angka (1) penempatan pasien,
sampai dengan angka (9) pengelolahan limbah,
sesuai dengan prosedur Dekontamina si peralatan
yang ditetapkan (R, D, O, perawatan pasien dengan
W). benar dll
ELEMEN PENILAIAN

1. Terdapat bukti penerapan 1. Dokumen Bukti
dan pemantauan prinsip penerapan
kewaspadaan standar kewaspadaan standar
sesuai dengan Pokok berdasarkan regulasi
Pikiran pada angka (1)
yang telah ditetapkan
sampai dengan angka (9)
sesuai dengan prosedur di Puskesmas
yang ditetapkan (R, D, O,
W).
ELEMEN PENILAIAN

1. Terdapat bukti penerapan 1. Pengamatan surveior
dan pemantauan prinsip terhadap pelaksanakan
kewaspadaan standar penerapan
sesuai dengan Pokok kewaspadaan standar
sesuai regulasi yang
sesuai dengan prosedur ditetapkan
W).
ELEMEN PENILAIAN

1. Terdapat bukti penerapan 1. Penggalian informasi
dan pemantauan prinsip terkait proses
kewaspadaan standar penerapan
sesuai dengan Pokok kewaspadaan standar
sesuai dengan prosedur
W).
ELEMEN PENILAIAN

2. Jika ada pengelolaan pada 1. Bukti MOU dengan
pokok pikiran angka (6) pihak ketiga
yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan (D, W).
ELEMEN PENILAIAN

2. Jika ada pengelolaan pada 1. Penggalian informasi
pokok pikiran angka (6) terkait proses dan
yang dilaksanakan oleh pihak pelaksanaan kerjasama
ketiga, Puskesmas harus dengan pihak ketiga
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan (D, W).
PUSKESMAS MELAKUKAN UPAYA
KEBERSIHAN TANGAN SESUAI STANDAR.
Kriteria: 5.5.4
Kriteria 5.5.4
 Puskesmas melakukan
upaya kebersihan
tangan sesuai
standar.

POKOK PIKIRAN
1. Puskesmas
melakukan edukasi
dan menyediakan
sarana edukasi
untuk kebersihan
tangan bagi
pengunjung dan
petugas
puskesmas.
POKOK PIKIRAN
2. Puskesmas wajib menyediakan sarana dan

prasarana untuk melakukan kebersihan
tangan, antara lain:
1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir,
sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali
pakai; dan/atau
2) hand rubs berbasis alkohol yang
ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas.

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan edukasi 1. Dokumen edukasi
kebersihan tangan pada kebersihan tangan kepada
seluruh karyawan karyawan Puskesmas,
pasien, dan keluarga pasien
Puskesmas, pasien, dan seperti penyediaan media
keluarga pasien (D, W). edukasi leflet,video dll,
foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi jika ada

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan edukasi 1. Penggalian informasi
kebersihan tangan pada tentang pelaksanaan
seluruh karyawan edukasi kebersihan
Puskesmas, pasien, dan tangan kepada petugas
keluarga pasien (D, W). Puskesmas dan pasien

ELEMEN PENILAIAN

2. Sarana dan prasarana 1. Pengamatan surveior
untuk kebersihan terhadap tersedianya
tangan tersedia di perlengkapan dan
tempat pelayanan (O). peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll

ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan evaluasi dan 1. dokumen audit
tindak lanjut terhadap kebersihan tangan
pelaksanaan
2. dokumen evaluasi
kebersihan tangan
penyediaan
secara periodik sesuai
perlengkapan dan
dengan ketentuan yang
peralatan kebersihan
ditetapkan (D, W).
tangan

ELEMEN PENILAIAN

tindak lanjut terhadap terkait pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi kebersihan
kebersihan tangan tangan
secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W).

UPAYA PENCEGAHAN PENULARAN INFEKSI
DENGAN PENERAPAN KEWASPADAAN
BERDASAR TRANSMISI.
Kriteria: 5.5.5
Kriteria 5.5.5
 Dilakukan upaya
pencegahan penularan
infeksi dengan
penerapan kewaspadaan
berdasar transmisi
dalam penyelenggaraan
pelayanan pasien yang
dapat ditularkan melalui
transmisi. .

POKOK PIKIRAN
1. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi

kewaspadaan terhadap penularan melalui
kontak, droplet, dan air borne.
2. Untuk mengurangi risiko penularan air borne
disease, dilakukan antara lain dengan
penggunaan APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien
dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
POKOK PIKIRAN
4. Untuk mencegah penularan airborne disease,
perlu dilakukan identifikasi pasien yang berisiko
dengan memberikan masker, menempatkan
pasien di tempat tersendiri atau kohorting, dan
mengajarkan etika batuk.
5. Untuk pencegahan penularan transmisi
airborne, ditetapkan alur dan SOP pengelolaan
pasien sesuai dengan ketentuan.

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi
yang ditularkan melalui transmisi
1. SOP / alur pemisahan
airborne dan prosedur atau tindakan pelayanan Pasien untuk
yang dilayani di Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi serta
mencegah terjadinya
upaya pencegahan penularan infeksi transmisi
melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang 2. SOP penetapan
periksa, penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan
prosedur pelayanan
regulasi yang disusun (R, O, W) untuk mencegah
terjadinya transmisi
ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi 1. Pengamatan surveior
airborne dan prosedur atau tindakan terhadap proses
yang dilayani di Puskesmas yang pemisahan pasien untuk
menimbulkan aerosolisasi serta mencegah terjadinya
upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan transmisi penularan sesuai
pemakaian APD, penataan ruang dengan regulasi dan
periksa, penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan penerapan prosedur
regulasi yang disusun (R, O, W) pelayanan untuk
mencegah transmisi
ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi
airborne dan prosedur atau tindakan terkait proses
yang dilayani di Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi serta
pemisahan pelayanan
upaya pencegahan penularan infeksi pasien dan penerapan
melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang
prosedur pelayanan
periksa, penempatan pasien, ataupun untuk mencegah
transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun (R, O, W)
terjadinya transmisi

ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan evaluasi dan 1. Dokumen bukti evaluasi
tindak lanjut terhadap hasil penerapan kewaspadaan
pemantauan terhadap berdasarkan transmisi
pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan 2. Dokumen hasil
APD, penempatan pasien, tindaklanjut penerapan
dan transfer pasien untuk kewaspadaan
mencegah transmisi infeksi berdasarkan transmisi
(D, W).
ELEMEN PENILAIAN

tindak lanjut terhadap hasil terkait proses
pemantauan terhadap monitoring dan evaluasi
pelaksanaan penataaan
penerapan
ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien, kewaspadaan
dan transfer pasien untuk berdasarkan transmisi
mencegah transmisi infeksi
(D, W).
PROSES UNTUK MENANGANI OUTBREAK
INFEKSI.
Kriteria: 5.5.6
Kriteria 5.5.6
 Ditetapkan dan
dilakukan proses
untuk menangani
outbreak infeksi, baik
di Puskesmas maupun
di wilayah kerja
Puskesmas.

POKOK PIKIRAN
1. Kriteria outbreak infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1) Terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau
sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan
pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi, baik di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
2) Peningkatan kejadian sebanyak dua kali lipat atau lebih jika
dibanding dengan periode sebelumnya.
3) Kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang
sama.
4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.

POKOK PIKIRAN
3. Dalam keadaan
outbreak, disusun
dan diterapkan
panduan, protokol
kesehatan, dan
prosedur yang
sesuai untuk
mencegah penularan
penyakit infeksi.
ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan identifikasi 1. Dokumen data kasus
mengenai kemungkinan outbreak yang terjadi di
terjadinya outbreak Puskesmas dan wilayah
infeksi, baik yang terjadi kerja Puskesmas
di Puskesmas maupun
di wilayah kerja
Puskesmas (D, W).

ELEMEN PENILAIAN

1. Dilakukan identifikasi 1. Penggalian informasi
mengenai kemungkinan terkait proses
terjadinya outbreak pengumpulan data
infeksi, baik yang terjadi outbreak kepada
di Puskesmas maupun petugas Puskesmas,
di wilayah kerja Dinkes Kabupaten/kota
Puskesmas (D, W). dan lintas sektor

ELEMEN PENILAIAN

2. Jika terjadi outbreak infeksi, 1. Dokumen penanganan
dilakukan penanggulangan kejadian outbreak di
sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, Puskesmas
dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W).
ELEMEN PENILAIAN

2. Jika terjadi outbreak infeksi, 1. Penggalian informasi
dilakukan penanggulangan terkait dengan kejadian
sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, KLB kepada petugas
dan prosedur yang disusun Puskesmas, Dinkes
serta dilakukan evaluasi dan Kabupaten/kota dan
tindak lanjut terhadap lintas sektor
pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W).

Cara Fmea Gunsa 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cara Fmea Gunsa 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH AKREDITASI

Solusi Masalah Akreditasi

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 1

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 3

 Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 4

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 5

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 6

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 8

Elemen Penilaian Regulasi

Elemen Penilaian Wawancara

Elemen Penilaian Dokumen

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 11

Elemen Penilaian Wawancara

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 12

Elemen Penilaian Dokumen

Elemen Penilaian Wawancara

Elemen Penilaian Dokumen

Elemen Penilaian Wawancara

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 19

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 20

3. Indikator mutu yang sudah tercapai

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 21

Elemen Penilaian Regulasi

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 22

Elemen Penilaian Dokumen

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 23

Elemen Penilaian Wawancara

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 24

Elemen Penilaian Dokumen

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 25

Elemen Penilaian Wawancara

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 26

1. Manfaat dan keberhasilan program

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 29

Elemen Penilaian Dokumen

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 33

Elemen Penilaian Observasi

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 34

Elemen Penilaian Wawancara

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 35

Elemen Penilaian Dokumen

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 36

Elemen Penilaian Wawancara

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 37

Elemen Penilaian Regulasi

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 38

Elemen Penilaian Dokumen

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 39

Elemen Penilaian Wawancara

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 40

Elemen Penilaian Dokumen

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 41

Elemen Penilaian Wawancara

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 42

Elemen Penilaian Dokumen

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 43

Elemen Penilaian Observasi

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 44

Elemen Penilaian Wawancara

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 45

05/30/2023 dr. Yanto Suparyanto, M.Kes 47

1. Metode untuk meningkatkan dan

3. Hasil perubahan pada huruf d, dapat