PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI
Jl. Tentara Pelajar No. 75  207154 Cirebon 45131
Email : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI KOTA CIREBON

Nomor : 800/ /PKM.GS

TENTANG

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI KOTA CIREBON
TAHUN 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI KOTA CIREBON

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu layanan dan keselamatan

pasien diperlukan sebuah perencanaan yang baik;
b. bahwa sebuah perencanaan yang baik diperlukan adanya tim yang
betugas membuat perencanaan yang bermutu dalam bentuk Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b diatas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Gunungsari tentang Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
UPT Puskesmas Gunungsari Tahun 2022;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun
2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
6. Peraturan Wali Kota Cirebon Nomor 14 Tahun 2018 tentang
Pembentukan Tugas dan Fungsi Unit Pelaksana Teknis (UPT) pada
Dinas dan Badan Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah Kota
Cirebon;
7. Peraturan Wali Kota Cirebon Nomor 23 Tahun 2021 tentang
Kedudukan, Struktur Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kota Cirebon;
8. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Nomor 800/
/PKM.GS Tahun 2019 tentang Tim Pendataan Keluarga Sehat di UPT
Puskesmas Gunung Sari Kota Cirebon.
9. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Nomor 800/
/PKM.GS Tahun 2022 tentang Petugas Bina Wilayah (Binwil) di
wilayah kerja UPT Puskesmas Gunung Sari.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas atau disingkat dengan Tim PTP UPT
Puskesmas Gunung Sari Kota Cirebon Tahun 2022 yang bertanggung jawab
terhadap perencanaan puskesmas sebagaimana tersebut dibawah ini :
Penanggung Jawab : Kepala UPT Puskesmas Gunungsari Kota Cirebon
Ketua : Penanggung Jawab Mutu
Anggota :
1. Penanggung Jawab Administrasi dan Manajemen
2. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan masyarakat Essensial dan
Perawatan Kesehatan Masyarakat
3. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan
4. Penanggung Jawab jaringan dan jejaring Pelayanan
5. Penanggung Jawab UKP, Kefarmasian dan laboratorium
6. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Puskesmas
7. Penanggung Jawab Bangunan dan Prasarana dan Alat Kesehatan
Puskesmas
Kedua : Nama-nama Tim PTP UPT Puskesmas Gunungsari Kota Cirebon sesuai
dengan yang terlampir dana Struktur Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas
yang berlaku yang mempunyai tugas, fungsi, kewenangan dan tanggung
jawab sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini;
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan ini
dibebankan pada anggaran UPT Puskesmas Gunungsari Kota Cirebon;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan surat
keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Cirebon
pada tanggal : 23 Maret 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

KOTA CIREBON

dr. Hj. WASILAH DINIJATI, MH

NIP. 19710724 200604 2 011
LAMPIRAN 2

SK NOMOR : 800/ /PKM.GS

TANGGAL : 23 Maret 2022
TENTANG : PETUGAS BINA WILAYAH (BINWIL) DI WILAYAH KERJA
UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI TAHUN 2022

URAIAN TUGAS PETUGAS BINA WILAYAH (BINWIL)

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI TAHUN 2022

A. KOORDINATOR BINA WILAYAH

1. Pembinaan Wilayah Kerja Puskesmas dalam bidang kesehatan merupakan tanggung
jawab Kepala Puskesmas dibantu oleh para penanggung jawab upaya layanan dan
penanggung jawab program lainnya.
2. Dalam pelaksanaan pembinaan wilayah maka Kepala Puskesmas menunjuk
Koordinator Bina Wilayah (Binwil) dan pelaksana Binwil dengan memperhatikan
masukan dan usulan para penanggung jawab wilayah dan tim mutu puskesmas.
3. Persyaratan kualifikasi koordinator binwil adalah seorang dokter fungsional atau
profesi kesehatan lainnya dengan minimal pendidikan Sarjana dan profesi dan telah
berpengalaman sebagai penanggung jawab upaya layanan atau penanggung jawab
program minimal satu tahun.
4. Tugas koordinator binwil adalah sebagai berikut :
a. Melakukan pengelolaan pembinaan wilayah bidang kesehatan di wilayah kerja
masing – masing meliputi RW yang telah ditetapkan.
b. Bertugas sebagai supervisor dalam pembinaan Program Indonesia Sehat berbasis
Pendekatan Keluarga (PIS PK). Uraian Tugas Supervisor adalah sebagai berikut :
1) Menyusun rencana pelaksanaan survey pendataan keluarga sehat.
2) Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan survey pendataan keluarga sehat
bersama surveyor.
3) Memonitor surveyor dan pendamping surveyor dalam pelaksanaan survey
pendataan dan input data keluarga sehat pada aplikasi keluarga sehat.
4) Menganalisa hasil indeks keluarga sehat (IKS) masing-masing wilayah dan
diintegrasikan dengan program Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
lainnya sesuai dengan indicator PIS PK yang bermasalah.
5) Membuat perencanaan dan tindak lanjut dari hasil analisa IKS.
6) Melaporkan hasil capaian Indeks keluarga Sehat (IKS) pada masing – masing
wilayah kerja binaan.
c. Melakukan pembinaan teknis pelayanan perkesmas hasil integrasi PIS PK
bersama dengan Koordinator Perkesmas Puskesmas pada masing-masing wilayah
kerja binaan.
d. Melakukan evaluasi dan penilaian kinerja program kesehatan di wilayah kerja
binaan dan menyusun rencana tindak lanjutnya.

B. PELAKSANA BINA WILAYAH

1. Pelaksana bina wilayah (binwil) ditunjuk oleh Kepala Puskesmas berdasrkan masukan
dan usulan dari para Penanggung jawab Upaya layanan serta tim mutu puskesmas.
2. Pelaksana binwil merupakan tenaga kesehatan yang terlibat dalam pelayanan baik
dalam gedung maupun luar gedung dan tidak terikat pada status kepegawaiannya
dengan kualifikasi minimal pendidikan D3 kesehatan.
3. Pelaksana binwil bertanggung jawab sebagai surveyor dalam Program Indonesia
Sehat berbasis Pendekatan Keluarga (PIS PK) dengan uraian tugas sebagai berikut :
a. Menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan survey pendataan keluarga sehat.
b. Menetapkan sasaran kegiatan survey pendataan keluarga sehat.
c. Melakukan pendataan keluarga sehat sesuai wilayahnya.
d. Melakukan input data keluarga sehat pada aplikasi website keluarga sehat
kemenkes.
 e. Berkoordinasi dengan binwil dan kader dalam pelaksanaan survey pendataan
keluarga sehat.
f. Melaporkan hasil capaian indeks keluarga sehat (IKS) pada supervisor untuk
dilakukan analisa dan tindak lanjutnya.
4. Melakukan asuhan keperawatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai
wilayah yang ditetapkan.
5. Menyusun dokumentasi asuhan kepearwatan yang telah dibuat dan berkoordinasi
lintas program dan lintas profesi dalam pelaksanaan implementasinya.
6. Berkoordinasi dengan koordinator binwil dan koordinator perkesmas dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan kepada klien.
7. Menyusun dan menyampaiakn hasil asuhan keperawatan yang dikelolanya kepada
koordinator perkesmas.

C. PENANGGUNG JAWAB PIS PK

1. Penanggung Jawab dalam Program Indonesia Sehat berbasis Pendekatan Keluarga
(PIS PK) adalah Kepala Puskesmas setempat sesuai dengan peraturan dan perundang
undangan yang berlaku.
2. Bertanggung jawab secara keseluruhan terhadap proses pendataan keluarga sehat di
wilayah kerja puskesmas yang dipimpin.
3. Mengkoordinasikan terhadap ketersediaan kelengkapan untuk pendataan keluarga
sehat di wilayah kerja puskesmas yang dipimpin.
4. Mengkoordinasi, sosialisasi dan monitoring secara berkala dan berkesinambungan
dengan semua steakholder tentang proses pendataan keluarga sehat.
5. Memonitor pencapaian hasil pendataan dan semua prosesnya kepada tim pendataan
keluarga sehat.
6. Berkoordinasi secara lintas sektoral dalam upaya mensukseskan pencapaian pendataan
keluarga sehat.

D. ADMINISTRATOR PIS PK
1. Membuat dan mengedit perubahan akun keluarga sehat puskesmas yang terdiri dari
akun penanggung jawab, supervisor dan surveyor.
2. Melakukan rekapitulasi hasil pendataan keluarga sehat.
3. Melaporkan hasil pendataan keluarga sehat ke Dinas Kesehatan.
4. Membuat dan menyusun laporan keluarga sehat secara berkala.
5. Menyusun target capaian pendataan keluarga sehat.

E. URAIAN TUGAS PENDAMPING SURVEYOR

1. Pendamping Surveyor adalah tenaga non kesehatan yang membantu surveyor dalam
melakukan pendataan PIS PK.
2. Pendamping surveyor berasal dari tenaga puskesmas non kesehatan dan kader
kesehatan yang ada di wilayah kerja.
3. Membantu tugas surveyor dalam pelaksanaan survey pendataan keluarga sehat dan
input data keluarga sehat pada aplikasi website keluarga sehat kemenkes.
4. Mempersiapkan sarana prasarana untuk kegiatan survey pendataan keluarga sehat.
5. Berkoordinasi dengan binwil dan kader dalam pelaksanaan survey pendataan keluarga
sehat.

Cirebon, 23 Maret 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI
KOTA CIREBON

dr. Hj. WASILAH DINIJATI, MH

NIP. 19710724 200604 2 011