PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PRIGEN
Jalan Raya No. 131 Telpon (0343) 881419

JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

TAHUN 2017

BULAN
NO. URAIAN KET.
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Prigen Petugas Kesehatan Lingkungan

dr. H. Tutur Sasongko Mulyadi, ST.

NIP. 19621213 198901 1 001 NIP. 196708211989021001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PRIGEN
Jalan Raya No. 131 Telpon (0343) 881419

JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK

TAHUN 2017

BULAN
NO. URAIAN KET.
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Prigen Petugas Kesehatan Lingkungan
dr. H. Tutur Sasongko Mulyadi, ST.
NIP. 19621213 198901 1 001 NIP. 196708211989021001
 CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PRIGEN
BULAN : .................................. 2017

BULAN
NO JENIS KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Paraf Petugas/pekerja

Paraf Petugas Kesling

Keterangan : √ = Kondisi baik & bersih
— = Kondisi tidak baik
Prigen,
Diketahui oleh : Petugas Kesling
Kepala Puskesmas Prigen

MULYADI,ST
dr. H. TUTUR SASONGKO NIP. 19670821 198902 1 001
NIP. 19621213 198901 1 001

Catatan Keluhan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 FORMULIR PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
UNIT : GEDUNG RAWAT JALAN
PETUGAS : ...............
BULAN : ...............
TAHUN : ..........

Pemantauan lingkungan fisik Pemeliharaan

TGL Lantai Lantai dinding dinding Langit" Langit"R Jendela Jendela Ventilasi/ Ventilasi/ Atap Hala
Kaber Rajal Kaber Rajal Kaber ajal Kaber Rajal AC Kaber AC Rajal man Pembersihan Perawatan Perbaikan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Pemantauan lingkungan fisik Pemeliharaan
TGL Lantai Lantai dinding dinding Langit" Langit"R Jendela Jendela Ventilasi/ Ventilasi/ Hala
Kaber Rajal Kaber Rajal Kaber ajal Kaber Rajal AC Kaber AC Rajal Atap man Pembersihan Perawatan Perbaikan

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
* Masa Simpan 1 Tahun Hasil pemantauan : Kondisi Baik ( ( √ ), Kondisi Jelek/kurang baik ( - )

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Prigen Pelapor,
Petugas Kesehatan Lingkungan

dr. H. Tutur Sasongko Mulyadi, ST.

NIP. 19621213 198901 1 001 NIP. 196708211989021001
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG TUNGGU PENDAFTARAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN : JANUARI 2018

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Kebersihan :
1 Kursi tunggu
2 Meja resepsionis
3 Lantai
4 Tempat sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggung jawab ruangan
Paraf Petugas Kesling
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :

Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Petugas Kesling

dr. MARDINA FAJARNINGSIH drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19780313 200801 2 023 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG TUNGGU PENDAFTARAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN : FEBRUARI 2018

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
A Kebersihan :
1 Kursi tunggu
2 Meja resepsionis
3 Lantai
4 Tempat sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggung jawab ruangan
Paraf Petugas Kesling
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Petugas Kesling

dr. MARDINA FAJARNINGSIH drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19780313 200801 2 023 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG TUNGGU PENDAFTARAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN : MARET 2018

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Kebersihan :
1 Kursi tunggu
2 Meja resepsionis
3 Lantai
4 Tempat sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggung jawab ruangan
Paraf Petugas Kesling
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Petugas Kesling

dr. MARDINA FAJARNINGSIH drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19780313 200801 2 023 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG TUNGGU PENDAFTARAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN : APRIL 2018

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A Kebersihan :
1 Kursi tunggu
2 Meja resepsionis
3 Lantai
4 Tempat sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggung jawab ruangan
Paraf Petugas Kesling
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Petugas Kesling

dr. MARDINA FAJARNINGSIH drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19780313 200801 2 023 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG TUNGGU PENDAFTARAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN : MEI 2018

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Kebersihan :
1 Kursi tunggu
2 Meja resepsionis
3 Lantai
4 Tempat sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggung jawab ruangan
Paraf Petugas Kesling
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Petugas Kesling

dr. MARDINA FAJARNINGSIH drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19780313 200801 2 023 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG TUNGGU PENDAFTARAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN : JUNI 2018

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A Kebersihan :
1 Kursi tunggu
2 Meja resepsionis
3 Lantai
4 Tempat sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggung jawab ruangan
Paraf Petugas Kesling
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Petugas Kesling

dr. MARDINA FAJARNINGSIH drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19780313 200801 2 023 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG TUNGGU PENDAFTARAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN : JULI 2018

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Kebersihan :
1 Kursi tunggu
2 Meja resepsionis
3 Lantai
4 Tempat sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggung jawab ruangan
Paraf Petugas Kesling
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Petugas Kesling

dr. MARDINA FAJARNINGSIH drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19780313 200801 2 023 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG TUNGGU PENDAFTARAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN : AGUSTUS 2018

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Kebersihan :
1 Kursi tunggu
2 Meja resepsionis
3 Lantai
4 Tempat sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggung jawab ruangan
Paraf Petugas Kesling
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Petugas Kesling

dr. MARDINA FAJARNINGSIH drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19780313 200801 2 023 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG KANTOR
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN : SEPTEMBER 2018

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A Kebersihan :
1 Jendela
2 Pintu
3 Lantai
4 Perabotan
- Lemari
- Meja
- Kursi
- Komputer & printer
5 Tempat Sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggung jawab ruangan
Paraf Petugas Kesling
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Petugas Kesling

dr. MARDINA FAJARNINGSIH drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19780313 200801 2 023 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG KEPALA PUSKESMAS
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN : OKTOBER 2018

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Kebersihan :
1 Jendela
2 Pintu
3 Lantai
4 Perabotan
- Meja
- Kursi/ Sofa
5 Tempat Sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggung jawab ruangan
Paraf Petugas Kesling
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Petugas Kesling

dr. MARDINA FAJARNINGSIH drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19780313 200801 2 023 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN KLINIK SANITASI&GIZI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN : NOVEMBER 2018

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A Kebersihan :
1 Jendela
2 Pintu
3 Perabotan
- Meja
- Kursi
4 Lantai
5 Wastafel
6 Tempat Sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggung jawab ruangan
Paraf Petugas Kesling
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Petugas Kesling

dr. MARDINA FAJARNINGSIH drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19780313 200801 2 023 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG LABORATORIUM
UPT KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Kebersihan :
1 Jendela
2 Pintu
3 Perabotan
- Meja
- Lemari
- Kursi
- Kulkas
- Komputer & Printer
4 Lantai
5 Wastafel
6 Tempat Sampah

Paraf Petugas Kebersihan

* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Sanitarian

dr. AGUS TRI CAHYONO drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG LABORATORIUM
UPT KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
BULAN :

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A Kebersihan :
1 Jendela
2 Pintu
3 Perabotan
- Meja
- Lemari
- Kursi
- Kulkas
- Komputer & Printer
4 Lantai
5 Wastafel
6 Tempat Sampah
Paraf Petugas Kebersihan
* Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih ( √ ) Kotor (-)

Wonorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh :
Kepala Puskesmas Wonorejo Ketua Tim Mutu Sanitarian

dr. AGUS TRI CAHYONO drg. HAYATI RESTU P SUINDRIYATI,ST

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19790105 200101 2 003 NIP. 19630613 198703 2 008

Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................