Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

Unit : Hayat (Petugas Kebersihan)


BULAN :

Pemeliharaan lingkungan fisik Verifikasi

Tanggal Ruang Halaman Hasil Pemantauan Tindak Lanjut


Ruang Depan
Belakang Puskesmas
(07.30-10.00)
(06.00-07.00) (10.50-Pulang) Baik Cukup Kurang Pembersihan Perawatan Perbaikan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui Yang Melaporkan,


Kepala Puskesmas Wonorejo

dr. Mardina Fajarningsih Suindriyati, ST


NIP : 19780313 200801 2 023 NIP.19630613 198703 2 008
FORMULIR PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

Unit : Hafid (Petugas Kebersihan)


BULAN :

Pemeliharaan lingkungan fisik Verifikasi

Tanggal Ruang Halaman Hasil Pemantauan Tindak Lanjut


Ruang Depan
Belakang Puskesmas
(07.30-10.00)
(06.00-07.00) (10.50-Pulang) Baik Cukup Kurang Pembersihan Perawatan Perbaikan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui Yang Melaporkan,


Kepala Puskesmas Wonorejo

dr. Mardina Fajarningsih Suindriyati, ST


NIP : 19780313 200801 2 023 NIP.19630613 198703 2 008

Anda mungkin juga menyukai