PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2020

Lokasi : Kamar Mandi Karyawan

Pelaksana : Agus Nurwanto

JENIS BULAN : JANUARI 2020

No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Sutaji

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2020

Lokasi : Kamar Mandi Karyawan

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : FEBRUARI 2020
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Sutaji

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 29 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2020

Lokasi : Kamar Mandi Karyawan

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : MARET 2020
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Sutaji

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
 NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Aula

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : APRIL 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 30 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
 Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : MEI 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan
 SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : JUNI 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan
 SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : JULI 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Juli 2019

 Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : AGUSTUS 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan
 Mengetahui Kembiritan, 31 Agustus 2019
Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : SEPTEMBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
 Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : OKTOBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

 Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Oktober 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : NOVEMBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : DESEMBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat dinding dan lantai kamar mandi

2 Mengontrol perlengkapan kamar mandi

3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

 5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KEBERSIHAN TAHUN 2021

Lokasi : RUANG KEPALA PUSKESMAS

Pelaksana : Fathur Rohman

JENIS BULAN : JANUARI 2021

No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai

2 Mengepel Lantai
3 Mengelap Meubeler
4 Merapikan Meja/Berkas

5 Mengelap kaca/jendela

6 Mengosongkan tempat sampah

Petugas monitoring : Sutaji

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 30 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan
SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PELAKSANAAN KEBERSIHAN HALAMAN (5R) TAHUN 2021

Lokasi : Halaman Depan

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : JANUARI 2021
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu

2 Menyiram

3 Mencabut rumput

4 Memupuk tanaman

5 Mengosongkan tempat sampah

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda 0 : Tidak dilakukan

Petugas Kebersihan

Agus Nurwanto
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PELAKSANAAN KEBERSIHAN HALAMAN (5R) TAHUN 2021

Lokasi : Halaman Belakang

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : FEBRUARI 2021
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Menyapu

2 Menyiram

3 Mencabut rumput

4 Memupuk tanaman

5 Mengosongkan tempat sampah

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda 0 : Tidak dilakukan

Petugas Kebersihan
 Agus Nurwanto

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Aula

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : APRIL 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan
 Mengetahui Kembiritan, 30 April 2019
Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : MEI 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : JUNI 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
 Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria
Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : JULI 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
 Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : AGUSTUS 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Agustus 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : SEPTEMBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan
 SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : OKTOBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan
 Mengetahui Kembiritan, 31 Oktober 2019
Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : NOVEMBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : DESEMBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
 Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KEBERSIHAN TAHUN 2021

Lokasi : RUANG KEPALA PUSKESMAS

Pelaksana : Fathur Rohman

JENIS BULAN : JANUARI 2021

No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu Lantai

2 Mengepel Lantai
3 Mengelap Meubeler
4 Merapikan Meja/Berkas

5 Mengelap kaca/jendela

6 Mengosongkan tempat sampah

Petugas monitoring : Sutaji

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 30 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan
SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

MONITORING KEBERSIHAN HALAMAN (5R) TAHUN 2021

Lokasi : Halaman Depan

Monitor : Sutaji
JENIS BULAN : JANUARI 2021
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu

2 Menyiram

3 Mencabut rumput

4 Memupuk tanaman

5 Mengosongkan tempat sampah

Keterangan:
B : Bersih
K : Kotor Petugas Monitoring
G : Gersang
KS : Kosong
TD : Tidak dilakukan
SB : Subur
Sutaji
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

MONITORING KEBERSIHAN HALAMAN (5R) TAHUN 2021

Lokasi : Halaman Depan

Monitor : Sutaji
JENIS BULAN : FEBRUARI 2021
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Menyapu

2 Menyiram

3 Mencabut rumput

4 Memupuk tanaman

5 Mengosongkan tempat sampah

Keterangan:
B : Bersih
K : Kotor Petugas Monitoring
G : Gersang
KS : Kosong
TD : Tidak dilakukan
SB : Subur
Sutaji
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Aula

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : APRIL 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan
 Mengetahui Kembiritan, 30 April 2019
Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : MEI 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : JUNI 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
 Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria
Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : JULI 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
 Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : AGUSTUS 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Agustus 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : SEPTEMBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan
 SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : OKTOBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan
 Mengetahui Kembiritan, 31 Oktober 2019
Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : NOVEMBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
Jl. KH. Hasyim Ashari I No. 03 Genteng 68465 Telp (0333) 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI TAHUN 2019

Lokasi : Kamar Mandi Pasien Pria

Pelaksana : Agus Nurwanto
JENIS BULAN : DESEMBER 2019
No
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyikat dinding dan lantai kamar
1
mandi
 Mengontrol perlengkapan kamar
2
mandi
3 Membuang sampah kamar mandi

4 Membersihkan bak kamar mandi

5 Memeriksa adanya jentik

Petugas monitoring : Agus Nurwanto

Keterangan:
Beri tanda √ : Dilakukan
Beri tanda R : Tidak dilakukan

Mengetahui Kembiritan, 31 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kembiritan Koordinator Kesehatan Lingkungan

SUROSO, S. KM SUTAJI
Penata Pengatur
NIP. 19660710 199103 1 010 NIP. 19880303 201903 1 002