PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

PERIODE : OKTOBER S/D DESEMBER 2019

NO. RUANGAN JENIS KEGIATAN TGL PELAKSANAAN PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

Mengetahui Surabaya, 31 Desember 2019

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Penanggung Jawab Rumah Tangga

dr Joyce Hestia Nugrahanti Chuzaijatul Chusnah

NIP. 197509232007012020 NIP.196406212007012002
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET PASIEN

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Mengepel Lantai
2 Membuang Sampah
3 Membersihkan Closet
4 Memantau Jentik
5 Mengelap Pintu
6 Menguras Bak Penampungan Air
MINGGUAN
7 Membersihkan Bak Penampungan Air
8 Membersihkan Dinding
9 Membersihkan Sarang laba
BULANAN
10 Memberi Kamper
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Bonang Subagiyo Chuzaijatul Chusnah

NIP. 197509232007012020 NIP.196406212007012002
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET KARYAWAN

BULAN / TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Mengepel Lantai
2 Membuang Sampah
3 Membersihkan Closet
4 Memantau Jentik
5 Mengelap Cermin
6 Mengelap Pintu
7 Menguras Bak Penampungan Air
MINGGUAN
8 Membersihkan Bak P. Air
9 Membersihkan Dinding
10 Membersihkan Sarang laba
BULANAN
11 Memberi Kamper
12 Refill Sabun Cuci Tangan
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Lilik Sriana Wahyu Sasongko

NIP. 197509232007012020 NIP. 19671219 199403 1 003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN TUNGGU

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Membersihkan Wastafel
5 Mengelap Meja
6 Mengelap Kursi
7 Mengelap Banner
8 Mengelap E-Kios
9 Mengelap Televisi
10 Mengelap Papan Informasi
11 Mengelap Lemari
12 Membuang Air Pembuangan AC
13 Mengelap Pintu Kaca
14 Membersihkan Kursi Roda
15 Mengelap Cermin
MINGGUAN
16 Membersihkan Ventilasi
17 Membersihkan Sarang laba
BULANAN
18 Refill Sabun Cuci Tangan
TRIBULANAN
19 Membersihkan Kipas Angin
20 Mencuci Kordein
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Bonang Subagiyo Wahyu Sasongko

NIP. 197509232007012020 NIP. 19671219 199403 1 003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN TAMAN DAN HALAMAN

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Halaman
2 Membersihkan Trotoar
MINGGUAN
3 Membuang Sampah TPS
4 Membersihkan Atap Kanopi
TRIBULANAN
6 Menguras Tandon Air
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Bonang Subagiyo Wahyu Sasongko

NIP. 197509232007012020 NIP. 196712191994031003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN GUDANG PMT

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Rak
4 Membuka Pintu Selama 1 Jam
MINGGUAN
5 Membersihkan Ventilasi
6 Membersihkan Sarang laba
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Lilik Sriana Eko Mardijanto, S.Gz

NIP. 197509232007012020 NIP.19790606 200801 1 009
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN KESEHATAN TRADISIONAL

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Membersihkan Wastafel
5 Membersihkan Meja
6 Mengelap Kursi
7 Mengelap Dispenser
8 Mengelap Bed Periksa
9 Mengelap Komputer
10 Mengelap Printer
11 Mengelap Plastic Cabinet
12 Mengelap Cermin
MINGGUAN
13 Membersihkan Ventilasi
14 Membersihkan Sarang laba
BULANAN
15 Refill Sabun Cuci Tangan
TRIBULANAN
16 Mencuci Gorden + Sarung Bantal
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Bonang Subagiyo Mutiara Lathifah, A.Md.Battra

NIP. 197509232007012020
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Membersihkan Wastafel
5 Membersihkan Meja
6 Mengelap Kursi
7 Mengelap Bed Periksa
8 Mengelap Sterilisator
9 Mengelap Komputer
10 Mengelap Printer
11 Mengelap Lemari
12 Mengelap Gorden Black Out
MINGGUAN
13 Membersihkan Ventilasi
14 Membersihkan Sarang laba
BULANAN
15 Refill Sabun Cuci Tangan
TRIBULANAN
16 Mencuci Taplak Meja
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Bonang Subagiyo Tulistiani, Amd.Kep

NIP. 197509232007012020 NIP.197606082007012011
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN RUANG FARMASI

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Membersihkan Wastafel
5 Membersihkan Meja
6 Mengelap Kursi
7 Mengelap Rak Obat
8 Mengelap Lemari Es
9 Mengelap Komputer
10 Mengelap Lemari Alat
11 Mengelap Cermin
MINGGUAN
12 Membersihkan Kaca
13 Membersihkan Sarang laba
BULANAN
14 Refill Sabun Cuci Tangan
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Bonang Subagiyo Chuzaijatul Chusnah

NIP. 197509232007012020 NIP. 19640621 200701 2 002
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN LABORATORIUM

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Membersihkan Wastafel
5 Membersihkan Meja
6 Mengelap Kursi
7 Membersihkan Alat Laboratorium
8 Membersihkan Lemari Es
9 Mengelap Lemari
10 Mengelap Bed Periksa
11 Mengelap Komputer
12 Mengelap Sterilisator
MINGGUAN
13 Membersihkan Ventilasi
14 Membersihkan Sarang laba
BULANAN
15 Refill Sabun Cuci Tangan
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Bonang Subagiyo Emywati, Amd.Kes

NIP. 197509232007012020 NIP. 19720925 200801 2 008
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN KIA, KB DAN IMUNISASI

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Membersihkan Wastafel
5 Membersihkan Meja
6 Membersihkan Meja Gynec
7 Mengelap Kursi
8 Mengelap Dispenser
9 Mengelap Bed Periksa
10 Mengelap Sterilisator
11 Mengelap Komputer
12 Mengelap Printer
13 Mengelap Lemari ES Vaksin
14 Mengelap Lemari
15 Mengelap Cermin
16 Mengelap Gorden Blackout
MINGGUAN
17 Membersihkan Ventilasi
18 Membersihkan Sarang laba
BULANAN
19 Refill Sabun Cuci Tangan
TRIBULANAN
20 Mencuci Taplak + Sarung Bantal
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Bonang Subagiyo Nurul Fithri R, A.Md.Keb

NIP. 197509232007012020 NIP. 198804212011012017
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Membersihkan Wastafel
5 Membersihkan Meja
6 Mengelap Kursi
7 Mengelap Dispenser
8 Mengelap Sterilisator
9 Mengelap Komputer
10 Mengelap Printer
11 Mengelap Lemari
12 Mengelap Dental Unit
MINGGUAN
13 Membersihkan Ventilasi
14 Membersihkan Sarang laba
BULANAN
15 Refill Sabun Cuci Tangan
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Lilik Sriana Anindita Risti Hapsari, S.ST

NIP. 197509232007012020
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Mengelap Meja
5 Mengelap Kursi
6 Mengelap Komputer
7 Mengelap Printer
8 Megelap Cermin
9 Mengelap Mobile File
MINGGUAN
10 Membersihkan Ventilasi
11 Membersihkan Sarang laba
TRIBULANAN
12 Mencuci Kordein
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Lilik Sriana Lilik Fauziyah

NIP. 197509232007012020 NIP.196612211987112001
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN TERPADU

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Membersihkan Wastafel
5 Mengelap Meja
6 Mengelap Kursi
7 Mengelap Komputer
8 Mengelap Printer
9 Mengelap Cermin
10 Mengelap Lemari Arsip
MINGGUAN
11 Membersihkan Ventilasi
12 Membersihkan Sarang laba
BULANAN
13 Refill Sabun Cuci Tangan
TRIBULANAN
14 Mencuci Kordein
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Lilik Sriana Eko Mardijanto, S.Gz

NIP. 197509232007012020 NIP.19790606 200801 1 009
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN KEPALA PUSKESMAS

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Membersihkan Wastafel
5 Membersihkan Meja
6 Mengelap Kursi
7 Mengelap Komputer
8 Mengelap Printer
9 Mengelap Lemari Kayu
10 Mengelap Cermin
MINGGUAN
11 Membersihkan Ventilasi
12 Membersihkan Sarang laba
13 Mengelap Tropi dan Piala
BULANAN
14 Refill Sabun Cuci Tangan
TRIBULANAN
15 Mencuci Kordein
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Lilik Sriana Wahyu Sasongko

NIP. 197509232007012020 NIP.196712191994031003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN ADMINISTRASI

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Membersihkan Meja
5 Membersihkan Wastafel
6 Mengelap Kursi
7 Mengelap Komputer
8 Mengelap Printer
9 Mengelap Lemari Arsip
10 Mengelap Cermin
MINGGUAN
11 Membersihkan Ventilasi
12 Membersihkan Sarang laba
13 Mengelap Kotak Server
BULANAN
14 Refill Sabun Cuci Tangan
TRIBULANAN
15 Mencuci Kordein
KONTROL PJ RUANGAN
`
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Lilik Sriana Siti Chomalasari

NIP. 197509232007012020 NIP. 197701302010012001
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN GUDANG SANITASI

BULAN / TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Rak
4 Membuka Pintu Selama 1 Jam
MINGGUAN
5 Membersihkan Ventilasi
6 Membersihkan Sarang laba
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui Surabaya, 31 Maret 2022

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Bonang Subagiyo Rukati, BSC

NIP. 197509232007012020 NIP.196707271990032014
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN TEMPAT PEMBUANGAN SEMENTARA SAMPAH MEDIS

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuka Pintu Selama 1 Jam
MINGGUAN
4 Membersihkan Freezer
5 Membersihkan Ventilasi
6 Membersihkan Sarang laba
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Bonang Subagiyo

NIP. 197509232007012020
TANGGAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Surabaya, 31 Maret 2022

Penanggung Jawab Ruangan

Rukati, BSC
NIP.196707271990032014
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN POJOK LAKTASI

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuka Pintu Selama 1 Jam
MINGGUAN
4 Membersihkan Kipas Angin
5 Membersihkan Wastafel
6 Membersihkan Sarang laba
KONTROL PJ RUANGAN
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA TIDAK DILAKUKAN
BILA TIDAK DILAKUKAN, MAKA MENGISI FORM MONITORING DAN EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan

dr Joyce Hestia Nugrahanti

NIP. 197509232007012020 Bonang Subagiyo
TANGGAL
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Surabaya, 31 Maret 2022

Penanggung Jawab Ruangan

Eko Mardijanto, S.Gz

NIP.19790606 200801 1 009
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN RUANG STERILISATOR

BULAN/ TAHUN : MARET 2022

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
HARIAN
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membuang Sampah
4 Membersihkan Wastafel
5 Mengelap Sterilisator
8 Membuka pintu selama 1 jam
MINGGUAN
11 Refill Sabun Cuci alat
12 Membersihkan Sarang laba
BULANAN
13 Refill Sabun Cuci Tangan
KONTROL
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DIBERSIHKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA BELUM DIBERSIHKAN
PARAF : BILA SUDAH DIBERSIHKAN
Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan

dr Joyce Hestia Nugrahanti Lilik Sriana

NIP. 197509232007012020
24 25 26 27 28 29 30 31

Surabaya, 31 Maret 2022

Penanggung Jawab

Anindita Risti Hapsari, S.ST

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CEK LIST KEBERSIHAN TEMPAT SAMPAH

BULAN/ TAHUN : APRIL 2020

NO. JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
HARIAN
1 Tempat Sampah Hijau
2 Tempat Sampah Kuning
3 Tempat Sampah Ban Karet
KONTROL
Keterangan :
BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DIBERSIHKAN
BERI TANDA " ─ " : BILA BELUM DIBERSIHKAN
PARAF : BILA SUDAH DIBERSIHKAN

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Ketabang Petugas Kebersihan

dr Joyce Hestia nugrahanti Dedik

NIP. 197509232007012020
2, Telp. (031) 5311999

TANGGAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KETERANGAN

Surabaya, 30 April 2020

Penanggung Jawab
0

Lilik Sriana