TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

02/07/2022 3578175807980001 GITA INDAH

02/07/2022 3578104404850005 APTA

02/07/2022 03504036005800003 SUPRIHATIN

02/07/2022 3578104804910006 SOETITA

02/07/2022 35781050012970008 SRI W

06/07/2022 3578107101760005 SUSI UTAMI

06/07/2022 3578106409800004 SANTI

06/07/2022 3578104403890003 MAULIDA RAHMAT

06/07/2022 3578104905890007 NINGSIH

06/07/2022 3578106104890002 AFRILIYA

13/07/2022 3578105510990008 RINDA

13/07/2022 3578104505960010 RENI KUSNUR

13/07/2022 3578105208860005 IDA.K

14/07/2022 357810560779011 ELI KUSTINAH

14/07/2022 3578105103910007 ARDITA

14/07/2022 3578102709160020 YASTIKA

16/07/2022 3505156810940002 ANA SUSANTI

16/07/2022 3578106506750003 MUJIATI

16/07/2022 3578106806840001 LISA S.

16/07/2022 3578104703920003 IDA TRISNA

18/07/2022 3578104703920003 ISTIYANAH

18/07/2022 3578105011750005 LILI
 IDENTITAS PESERTA PUSKES

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
* PUSKESMAS)

14/04/1998 PEREMPUAN Jawa_Timur

04/04/1985 PEREMPUAN Jawa_Timur

20/05/1980 PEREMPUAN Jawa_Timur

08/04/1991 PEREMPUAN Jawa_Timur

20/12/1997 PEREMPUAN Jawa_Timur

31/01/1976 PEREMPUAN Jawa_Timur

24/09/1980 PEREMPUAN Jawa_Timur

04/03/1989 PEREMPUAN Jawa_Timur

09/05/1989 PEREMPUAN Jawa_Timur

21/04/1989 PEREMPUAN Jawa_Timur

10/05/1999 PEREMPUAN Jawa_Timur

05/05/1995 PEREMPUAN Jawa_Timur

12/08/1986 PEREMPUAN Jawa_Timur

06/05/1981 PEREMPUAN Jawa_Timur

01/03/1991 PEREMPUAN Jawa_Timur

01/02/1991 PEREMPUAN Jawa_Timur

08/10 1994 PEREMPUAN Jawa_Timur

25/06/1975 PEREMPUAN Jawa_Timur

28/06/1984 PEREMPUAN Jawa_Timur

02/09/1983 PEREMPUAN Jawa_Timur

07/03/1992 PEREMPUAN Jawa_Timur

10/11/75 PEREMPUAN Jawa_Timur
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kota Surabaya RANGKAH 5/7

Kota Surabaya BOGEN 2/59

Kota Surabaya PLOSO 1/29 081347827722

Kota Surabaya PLOSO 1/2

Kota Surabaya RANGKAH 6/53

Kota Surabaya TAMBAK SARI SELATAN

Kota Surabaya PLOSO 2/9C

Kota Surabaya TAMBAKSARI SELATAN

Kota Surabaya TAMBAKSARI SELATAN 14/1

Kota Surabaya PLOSO 1/23

Kota Surabaya RANGKAH 2/33

Kota Surabaya BOGEN 2/16

Kota Surabaya BOGEN 2/16

Kota Surabaya JAGIRAN 4/22

Kota Surabaya TAMBAKSARI SELATAN3/8

Kota Surabaya JAGIRAN 3/40

Kota Surabaya TAMBAK SEGARAN WETAN

Kota Surabaya RANGKAH 7/115

Kota Surabaya PLOSO 1/5

Kota Surabaya JAGIRAN 2/47

Kota Surabaya PLOSO 1/71

Kota Surabaya TAMBAKSARI SELATAN 11/06
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

160.00 46.00 TIDAK

158.00 54.00 TIDAK

149.00 49.00 TIDAK

155.00 41.00 TIDAK

155.00 69.00 TIDAK

150.00 40.00 TIDAK

153.00 45.00 TIDAK

156.00 45.00 TIDAK

155.00 52.00 TIDAK

155.00 55.00 TIDAK

160.00 52.00 TIDAK

145.00 45.00 TIDAK

165.00 63.00 TIDAK

152.00 49.00 TIDAK

158.00 56.00 TIDAK

153.00 56.00 TIDAK

153.00 51.00 TIDAK

150.00 47.00 TIDAK

153.00 55.00 TIDAK

153.00 52.00 TIDAK

160.00 90.00 TIDAK

156.00 52.00 TIDAK
ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEHER

PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH

KONSUMSI ALKOHOL
FISIK DAN SAYUR
HASIL IVA

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA

MERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN