TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

07-02-2022 3513050401850003 ISMAIL

07-02-2022 3513052604850003 MISNALI
07-02-2022 3513054403970004 HALIMATUS SA'DIYAH
07-02-2022 3513050107940105 HUHLAS
07-02-2022 3513054107810257 SUPIYATUN
07-02-2022 3513056013680001 NANIK NUR N
07-02-2022 3513052203820001 ABD MAAT
07-02-2022 3513054107430239 MADRI
07-02-2022 3513054107560142 BUARSI
07-02-2022 3513050107570150 TOMO
07-02-2022 3513055808640001 TUTIK HANDAYANI
07-02-2022 3513054412820001 YUNI
07-02-2022 3513051603630003 SENIARDI
07-02-2022 3513056202870001 TRI WULAN WINDARTI
07-02-2022 3513200107680158 EDI SUPARNO
07-02-2022 3513054201630001 ANANIK
07-02-2022 3513050309760001 MUSTAIN
07-02-2022 3513055608750002 SAMI
07-02-2022 3513054604670003 ANIN LUTFIANA
07-02-2022 3513055906630001 SUHARTI
07-02-2022 3513055209540003 KARIMA
07-02-2022 3513052107770001 A JUNAIDI
07-02-2022 3513054301650001 SATUAH
07-02-2022 3513056206760001 YETI SULISTYO A
07-02-2022 3513054204820001 ENDANG JUNAIDAH
07-02-2022 3513054107500222 JUMANI
07-02-2022 3513051409550003 NASIRAN
07-02-2022 3513055606490002 JUMAIYAH
07-02-2022 3513055206510001 SUBAIDAH
07-02-2022 3513050701010002 RAFID GIFA M
07-02-2022 3513057112960001 DIYAH AYU R
07-02-2022 3513051204690001 WIDODO
07-02-2022 3513051102730002 PARWADI
07-02-2022 3513052508660001 MATASAN
07-02-2022 3513051705800001 BUBUT ISMAIL
07-02-2022 3513054107660337 JUNAMI
07-02-2022 3513054410890001 ELIS S
07-02-2022 3513051909740002 M. HERWANTO
07-02-2022 3513050107790142 SU'UT
07-02-2022 3513055703930001 SHEILA AYU
07-02-2022 3513052602950001 A. JALAL
07-02-2022 3513056506480001 RIKNYO UMI
07-02-2022 3513052808880001 FERI AGUSTIONO
07-02-2022 3513055003870002 SATIANI
07-02-2022 3574031201790007 WINDAWATI N
07-02-2022 3513052501850001 SAFI'I
07-02-2022 3513180211980002 PRIADI MUKTI U
07-02-2022 1401112303680001 NURMISNAWI
07-02-2022 1401115003660001 NURNIMA
07-02-2022 1401115102040001 LULUK KAROMA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

04-01-1985 LAKI-LAKI Jawa_Timur

25-04-1985 LAKI-LAKI Jawa_Timur
04-04-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1994 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1981 PEREMPUAN Jawa_Timur
20-12-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
22-03-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1943 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1956 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1957 LAKI-LAKI Jawa_Timur
18-08-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
04-12-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-03-1963 LAKI-LAKI Jawa_Timur
22-02-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur
02-01-1963 PEREMPUAN Jawa_Timur
03-09-1976 LAKI-LAKI Jawa_Timur
18-08-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur
06-06-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur
19-06-1963 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-09-1954 PEREMPUAN Jawa_Timur
21-07-1977 LAKI-LAKI Jawa_Timur
03-01-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
22-06-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur
02-04-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1950 PEREMPUAN Jawa_Timur
14-09-1955 LAKI-LAKI Jawa_Timur
16-06-1949 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-06-1951 PEREMPUAN Jawa_Timur
07-01-2001 LAKI-LAKI Jawa_Timur
31-12-1996 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-04-1969 LAKI-LAKI Jawa_Timur
11-02-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur
25-08-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur
17-05-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur
04-10-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
19-09-1974 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1979 LAKI-LAKI Jawa_Timur
17-03-1993 PEREMPUAN Jawa_Timur
26-02-1995 LAKI-LAKI Jawa_Timur
25-06-1948 PEREMPUAN Jawa_Timur
28-08-1988 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-03-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur
08-01-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
25-01-1985 LAKI-LAKI Jawa_Timur
03-11-1998 LAKI-LAKI Jawa_Timur
23-03-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-03-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur
11-02-2004 PEREMPUAN Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Probolinggo PONDOKWULUH

Kab. Probolinggo PONDOKWULUH
Kab. Probolinggo PONDOKWULUH
Kab. Probolinggo PONDOKWULUH
Kab. Probolinggo PONDOKWULUH
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo TEGALSIWALAN
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo PONDOKWULUH
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo SUMBERKEDAWUNG
Kab. Probolinggo RANUBEDALI
Kab. Probolinggo RANUBEDALI
Kab. Probolinggo RANUBEDALI
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA PETANI MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA JANDA/DUDA
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 169
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 163 70 98 112
70 165 73 99 111
80 155 50 100
70 163 60 121
70 160 77 100 141
90 150 44 223
80 162 75 98 100
80 152 50 99
90 154 48 342
90 165 55 200
90 155 50 232
80 153 66 90 100
90 167 60 222
80 152 62 88 90
70 170 66 98
60 155 48 100
90 165 59 232
90 152 50 300
90 153 45 212
90 160 60 245
90 153 50 254
90 165 60 265
90 150 45 222
90 152 50 200
80 155 65 98 100
80 151 46 110
80 167 60 121
70 152 45 134
70 151 50 154
70 165 60 110
80 155 53 117
90 165 60 234
90 164 63 300
90 166 65 200
80 165 76 100 112
90 153 55 231
70 153 54 100
90 166 66 222
90 163 60 254
60 154 55 119
80 164 65 98
80 155 54 100
80 165 77 98 115
80 153 65 88 108
80 152 60 86 100
70 164 70 97 99
70 166 60 123
90 170 66 234
90 160 60 200
80 155 55 100
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA