PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * DIISI AKAN ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut CISANDAAN 01/02
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut LEGOK SAWARGI 03/01
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut GADOG 02/05
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut NAGROG 01/03
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut KP.SUMADRA 02/05
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut GADOG 04/02
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut GADOG 04/02
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut GADOG 05/02
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut NAGROG 02/03
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut SUMADRA 04/03
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut CISANDAAN 01/05
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut CISANDAAN 01/02
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut CISANDAAN 05/01
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut SUMADRA 01/04
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut SUMADRA 02/04
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut GADOG 04/02
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut SUKAMAJU 02/02
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut GADOG 04/02
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut CISANDAAN 02/04
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut SUKAMAJU 02/01
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut PANYUSUHAN 07/02
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut NAGROG 01/03
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut SUKAMAJU 02/05
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut SIRNASARI 03/01
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut GADOG 07/04
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut SUKAMAJU 02/02
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut SUKAMAJU 02/01
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut GADOG 04/02
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut GADOG 01/07
MAS
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
Penyakit Diabetes YA
YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung YA
TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
YA
YA
TIDAK
YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
YA
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung Penyakit Stroke YA
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro