TANGGAL

PEMERIKSAAN* IDENTITAS PESERTA POSBINDU

NIK NAMA PASIEN*

13-08-2022 53012865032000001 FEBRIAN ATTO

13-08-2022 5371046006680008 YULIANA BIAJAE
13-08-2022 5301285805850001 METRY OENUNU
13-08-2022 53710316119220001 GEORGE PASUTAN
13-08-2022 53012815106400003 HARUS OLLA
13-08-2022 53012881004620002 ANDERIAS BOIFALA
13-08-2022 5301286103790001 NORLINA SUAN
13-08-2022 5301104611720001 YOHANA TALLAS
13-08-2022 5301282107050001 JOHANSEN NIUFLAPU
13-08-2022 5301280801960004 YANCE BANI
13-08-2022 5301284503840001 MATELDA SUAN
13-08-2022 5301284865820003 MERFI O BAIT
13-08-2022 5301281708630001 ALFONSUS SUAN
13-08-2022 5301285604020001 WATY M. OLLA
13-08-2022 5301280308670002 YAFET NIUFLAPU
13-08-2022 5303201240219780 VIKI H. MANANE
13-08-2022 530128151290002 MATRIS A. BAIT
13-08-2022 5301286008940003 APLONIA METKONO
13-08-2022 530128602730001 BENDELINA BANI
13-08-2022 5301283012920001 YANDRE S R. BAIT
13-08-2022 530280804680001 APRIANUS SMANAOB
13-08-2022 5301285503990001 MALIN Y. BANI
13-08-2022 5301282009050001 ALDI BAIT
13-08-2022 5301104602690001 YOFDA E.OENUNU
13-08-2022 5301280304720001 WARDENES SUAN
5303201120919730 YANCE KOFI
5303201130719820 MARICE SELAI
5303201230919750 DAMARIS OLLA
5303201130319860 NANI SABU
5303201190219630 HENDRIK KOFI
5303201241219910 FONI TALLAS
5303201150620030 HERSON TALLAS
5303201300119800 MERI TALLAS
5303201101020050 NENI KOFI
5303201140819840 MATELDA KAKE
 PROVINSI ASAL PASIEN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

25-02-2000 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur

20-06-1968 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18-05-1983 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
16-11-1992 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
15-10-1964 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
10-04-1962 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
07-11-1979 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
06-11-1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21-07-2005 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
08-01-1996 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
05-03-1984 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
08-05-1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
17-07-1963 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
16-04-2002 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
03-08-1967 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
24-02-1973 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
15-12-1999 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
20-08-1994 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
20-12-1973 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
30-12-1962 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
08-04-1968 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
15-03-1999 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
20-09-2005 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
02-06-1968 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
03-04-1972 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
12-09-1873 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13-07-1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
23-09-1975 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13-03-1986 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
19-02-1963 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
24-12-1991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
15-06-2003 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
30-01-1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10-10-2005 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
14-08-1984 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
 KOTA/KAB. ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Kupang DESA NUNSAEN

Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
Kab. Kupang DESA NUNSAEN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS GOLONGAN
PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PETANI BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA KELUARGA
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
 WAWANCARA
RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG POLA MAKAN
AKTIFITAS FISIK

GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN
DARAH
KONSUMSI SISTOL
ALKOHOL

GARAM LEMAK KURANG MAKAN

BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 150

TIDAK TIDAK YA TIDAK 202
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 108
TIDAK TIDAK YA YA 144
TIDAK TIDAK YA TIDAK 144
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 126
TIDAK TIDAK YA TIDAK 104
TIDAK TIDAK YA TIDAK 111
TIDAK TIDAK YA TIDAK 114
TIDAK TIDAK YA TIDAK 111
TIDAK TIDAK YA TIDAK 98
TIDAK TIDAK YA TIDAK 132
TIDAK TIDAK YA TIDAK 123
TIDAK TIDAK YA TIDAK 136
TIDAK TIDAK YA TIDAK 137
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 121
TIDAK TIDAK YA TIDAK 119
TIDAK TIDAK YA TIDAK 108
TIDAK TIDAK YA TIDAK 106
TIDAK TIDAK YA TIDAK 161
TIDAK TIDAK YA TIDAK 143
TIDAK TIDAK YA TIDAK 152
TIDAK TIDAK YA TIDAK 164
TIDAK TIDAK YA TIDAK 108
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 136
TIDAK TIDAK YA TIDAK 115
TIDAK TIDAK YA TIDAK 111
TIDAK TIDAK YA TIDAK 121
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 116
 LINGKAR PEMERIKSAAN
IMT PERUT(CM) GULA
DIASTOL TINGGI BERAT BADAN
BADAN(CM) (KG)

100 141 58 77 142

93 158 60 80 115
70 145 56 79 153
60 140 51 78 144
71 152 46 70 118
99 166 63 80 116
102 155 50 79 110
78 137 47 76 114
74 147 48 77 110
71 143 48 70 104
79 138 38 68 132
75 151 70 76 118
73 166 41 76 117
66 155 54 70 125
80 152 69 68 163
74 155 50 87 115
65 156 55 70 132
78 156 51 79 112
88 153 56 78 165
74 161 47 60 113
76 175 61 87 153
68 150 43 70 110
48 155 45 81 165
81 147 53 80 115
93 155 52 66 85
90 153 69 103 140
87 151 70 97 76
70 151 53 80 103
80 150 50 76 92
88 172 59 84 89
66 134 52 84 101
76 150 52 80 96
87 165 61 101 128
66 145 33 65 76
72 152 61 93 119
 RUJUK GANGGUAN
BENJOLAN PAYUDARA PUSKESMAS INDERA
GANGGUAN
PENGELIHATAN

RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI
GANGGUAN
PENDENGARAN

RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK