TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

17-06-2022 3316152808710002 AHMAD SUYUTI

17-06-2022 3316155508800003 SUHERNI
17-06-2022 3316155807030001 ALDA HIMATUL V
17-06-2022 3316154107640114 SITI ROMLAH
17-06-2022 3316150604980001 M. ZAENAL AMININ
17-06-2022 3316155505960002 SITI NUR AVIVAH
17-06-2022 33161517076810002 A. ZAENAL MUKTARIN
17-06-2022 3316154184910001 SUMARNI
17-06-2022 3316155305940001 SITI RUSTIANA
17-06-2022 3316151810770001 AHMAD NIAM
17-06-2022 3316155005770002 ROIS
17-06-2022 3316151202650002 MUSTAJIB
17-06-2022 3316155210860001 SUPRIYATI
17-06-2022 3316155007740003 SITI TURTIAH
17-06-2022 3316150305820001 SUKIRNO
17-06-2022 3316143076600003 SUMIATI
17-06-2022 33161571126700010 SUTINI
17-06-2022 3316156001810003 ASNATUN
17-06-2022 3316150805750003 MUSLIKIN
17-06-2022 3316157112640025 WIJI
17-06-2022 3316151906710003 MUJI
17-06-2022 3316154205730001 SITI MARIYATUN
17-06-2022 3316150203888002 ASRAFUL UMAM
17-06-2022 3316155612740003 SUGER WIJI A
17-06-2022 3316153112650045 YAMIN
17-06-2022 3316154702660002 SITI MAHMUDAH
17-06-2022 3316154707610001 SITI ROSIDAH
17-06-2022 3316150107680071 SUPARLIN
17-06-2022 3316154404880001 SITI URIFAH
17-06-2022 3316152507020001 ALFAN AMIRUR R
17-06-2022 3316150501780001 SAKRANI
17-06-2022 3316154902780004 UMI YUSKATIN
17-06-2022 3316150911040001 ADITYA CAHYA R
17-06-2022 3316154602740002 SUMARNI
17-06-2022 331615070570001 ALI MAHMUDI
17-06-2022 3316150112020007 BURIHNA K
17-06-2022 3316157012610004 RUMIATI
17-06-2022 3316152810830001 ALI MAS'UD
17-06-2022 33161554706660001 SITI RUMILAH
17-06-2022 1671075002650006 LIKATIN
17-06-2022 1671072705620005 SUDIRAN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

26-08-1971 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

15-08-1980 PEREMPUAN Jawa_Tengah
16-07-2003 PEREMPUAN Jawa_Tengah
01-07-1964 PEREMPUAN Jawa_Tengah
05-04-1998 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
15-05-1996 PEREMPUAN Jawa_Tengah
17-07-1981 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
01-04-1991 PEREMPUAN Jawa_Tengah
13-05-1994 PEREMPUAN Jawa_Tengah
18-01-1977 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
10-05-1977 PEREMPUAN Jawa_Tengah
12-02-1965 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
12-10-1986 PEREMPUAN Jawa_Tengah
10-07-1974 PEREMPUAN Jawa_Tengah
03-05-1962 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
03-07-1966 PEREMPUAN Jawa_Tengah
31-12-1967 PEREMPUAN Jawa_Tengah
20-01-1981 PEREMPUAN Jawa_Tengah
08-05-1975 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
31-12-1964 PEREMPUAN Jawa_Tengah
19-06-1971 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
02-05-1973 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02-03-1988 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
14-12-1974 PEREMPUAN Jawa_Tengah
31-12-1965 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
07-02-1966 PEREMPUAN Jawa_Tengah
07-07-1961 PEREMPUAN Jawa_Tengah
01-07-1968 PEREMPUAN Jawa_Tengah
04-04-1988 PEREMPUAN Jawa_Tengah
25-07-2002 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
05-01-1972 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
09-02-1987 PEREMPUAN Jawa_Tengah
09-11-2004 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
06-02-1974 PEREMPUAN Jawa_Tengah
07-05-1970 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
01-12-2002 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
30-12-1961 PEREMPUAN Jawa_Tengah
28-10-1983 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
07-06-1966 PEREMPUAN Jawa_Tengah
10-02-1965 PEREMPUAN Jawa_Tengah
27-05-1962 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA

Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
Kab. Blora DESA GEMBOL TIDAK ADA
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 103
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 113
YA TIDAK TIDAK TIDAK 152
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 131
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 108
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 106
YA TIDAK TIDAK TIDAK 163
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 104
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109
YA TIDAK TIDAK TIDAK 148
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
YA TIDAK TIDAK TIDAK 156
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 93
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121
YA YA TIDAK TIDAK 144
YA TIDAK TIDAK TIDAK 157
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 113
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 162 60 78 TIDAK
73 150 57 77 TIDAK
72 153 50 76 TIDAK
93 150 57 78 TIDAK
78 165 63 77 TIDAK
80 155 60 78 TIDAK
78 153 58 75 TIDAK
81 149 50 74 TIDAK
76 150 56 77 TIDAK
78 157 62 80 TIDAK
67 156 61 80 TIDAK
98 153 55 75 TIDAK
80 152 60 78 TIDAK
76 150 60 80 TIDAK
71 168 62 77 TIDAK
71 150 57 77 TIDAK
67 151 55 74 TIDAK
92 156 60 78 TIDAK
77 167 65 78 TIDAK
80 150 56 77 TIDAK
81 167 70 77 TIDAK
75 152 62 80 TIDAK
81 165 64 78 TIDAK
78 154 58 78 TIDAK
97 167 65 77 TIDAK
80 152 62 80 TIDAK
76 148 45 73 TIDAK
78 153 57 77 TIDAK
83 156 53 74 TIDAK
67 164 60 75 TIDAK
82 167 63 75 TIDAK
71 150 55 74 TIDAK
83 165 62 77 TIDAK
94 150 60 79 TIDAK
96 164 57 74 TIDAK
73 163 60 79 TIDAK
74 154 61 79 TIDAK
82 165 63 78 TIDAK
76 151 53 74 TIDAK
80 152 60 80 TIDAK
81 166 65 77 TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA