TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK

6371055506600006
6371054906660007
6371054507670012
6371057112680046
6306084702720001
6371057112730030
6371056009680002
6371055206690009
6371056511730004
6371056305640001
6371056310870003
6371055212700011
6371055202700005
6371055906970002
6371055706950003
6371054402920005
6371055608720005
6371054711590003
6371055910600003
6371055404770004
6371051009670004
6371032211920005
6371052404050001
6371050205760009
6371051905970005
6371050802700002
6371052910810003
6371040203980007
6371040101940017
6371051507590002
 NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

MASNI 15-06-1960 PEREMPUAN

MAIMUNAH 09-06-1966 PEREMPUAN
JAMILAH 05-07-1967 PEREMPUAN
MUTMAINAH 31-12-1968 PEREMPUAN
RASMAWATI 07-02-1972 PEREMPUAN
SALAMAH 31-12-1973 PEREMPUAN
NURIAH 20-09-1968 PEREMPUAN
BERLIAN 12-06-1969 PEREMPUAN
SITI BERLIAN 25-11-1973 PEREMPUAN
KARYEM 23-05-1964 PEREMPUAN
PONI 23-10-1987 PEREMPUAN
RUSLAWATI 12-12-1970 PEREMPUAN
MASITAH 12-02-1970 PEREMPUAN
DEWI HAIRUNNISA 19-06-1997 PEREMPUAN
SITI MAIMUNAH 17-06-1995 PEREMPUAN
MUKARROMAH 04-02-1992 PEREMPUAN
HALIMATUS SA'DIAH 16-08-1972 PEREMPUAN
YATIMAH 07-11-1959 PEREMPUAN
FITRIARTI 19-10-1960 PEREMPUAN
JENAH 14-04-1977 PEREMPUAN
MATRIDI 10-09-1967 LAKI-LAKI
ABD. ROFEK 22-11-1992 LAKI-LAKI
ABDUS SAKUR 24-04-2005 LAKI-LAKI
MUHAMAD SAHI 02-05-1976 LAKI-LAKI
SURYADI EKO PUTRO 19-05-1997 LAKI-LAKI
SUROTO 08-02-1970 LAKI-LAKI
MUHAMMAD EDI 29-10-1981 LAKI-LAKI
HERIMAULANA 02-03-1998 LAKI-LAKI
DEDY SETIAWAN 01-01-1994 LAKI-LAKI
SARMIJI 15-07-1959 LAKI-LAKI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT

Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT NO.28
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT NO.169
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL.SULAWESI GG PARE-PARE RT.08
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL.PASAR LAMA LAUT RT.08
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PSR. LAMA GG.PALANG MERAH NO.19
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PSR. LAMA GG.PALANG MERAH
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PSR. LAMA GG.PALANG MERAH
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PSR. LAMA GG.PALANG MERAH
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. SULAWESI GG. PARE-PARE NO.9
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT GG.PALANG MERAH
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT NO.8
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT GG. PALANG MERAH
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT NO. 75
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL.PASAR LAMA GG.PALANG MERAH
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL.PASAR LAMA GG.PALANG MERAH
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. SULAWESI GG. PARE-PARE
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. SULAWESI GG. PARE-PARE
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT NO. 10
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT GG.PALANG MERAH
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT
Kalimantan_Selatan Kota Banjarmasin JL. PASAR LAMA LAUT GG.PALANG MERAH
 STATUS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN
DARAH RIWAYAT 1
Penyakit Hipertensi
B
O Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
A Penyakit Diabetes
O Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
AB Penyakit Diabetes
O Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
O
RIWAYAT 2
Penyakit Stroke
Penyakit Stroke
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Stroke
Penyakit Hipertensi
Penyakit Stroke
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Jantung
Penyakit Stroke
Penyakit Asma
Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Jantung
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Stroke
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi
Kolesterol Tinggi Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi Penyakit Diabetes
Penyakit Stroke Penyakit Diabetes
Penyakit Asma Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Stroke Penyakit Diabetes
Penyakit Asma Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Kanker Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Diabetes
Penyakit Stroke Penyakit Diabetes
Penyakit Asma Penyakit Hipertensi
Kolesterol Tinggi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Jantung YA
YA
Penyakit Jantung YA
Penyakit Jantung YA
Penyakit Stroke YA
Penyakit Jantung YA
Penyakit Jantung YA
YA
YA
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 160 100 148 45

TIDAK 120 80 148 56
TIDAK 120 80 155 77
TIDAK 140 80 159 59
TIDAK 160 100 148 45
TIDAK 130 80 156 57
TIDAK 130 80 158 54
TIDAK 160 100 159 59
TIDAK 110 100 154 55
TIDAK 120 80 155 54
TIDAK 110 90 158 56
TIDAK 120 80 156 55
TIDAK 110 70 156 58
TIDAK 130 90 155 55
TIDAK 130 100 157 54
TIDAK 120 100 160 57
TIDAK 110 80 154 59
TIDAK 120 80 155 56
TIDAK 140 80 159 59
TIDAK 130 70 158 66
TIDAK 110 100 160 65
TIDAK 110 80 160 70
TIDAK 120 70 162 64
TIDAK 110 100 160 62
TIDAK 130 80 160 63
TIDAK 110 100 162 60
TIDAK 110 70 160 67
TIDAK 120 90 161 64
TIDAK 130 100 163 60
TIDAK 160 100 168 73
 GANGGUAN PENGELI
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

80 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

94 130 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
97 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
96 422 TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
80 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
98 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
94 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
98 292 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
89 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
98 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
92 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
96 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
98 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
96 106 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
92 113 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
94 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
93 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
96 422 TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
98 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
94 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
102 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
104 103 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
94 105 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
96 113 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
98 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
97 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 103 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
97 132 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA