PKM Sape - Desa Rasa Bou

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
16-04-2021 5206064107361037 Hj.hawsah 01-07-1936

16-04-2021 5206064107591367 Hadijah 09-02-1960
16-04-2021 5206064107711203 Nurmi 01-07-1971
16-04-2021 5206064107611112 Jaenab 01-07-1961
16-04-2021 5206067004750001 Ratnah 30-04-1975
16-04-2021 5206064509541002 Saodah 05-09-1954
16-04-2021 5206060107501292 H.Ismail 01-07-1951
16-04-2021 5206064710880008 Nur Asiah 07-01-1988
16-04-2021 5206064107621282 Mujnah 01-07-1962
16-04-2021 5206064107561289 Hj.St. Maryam 01-07-1956
16-04-2021 5206065206861003 Jubaedah 02-06-1986
16-04-2021 5206064107611122 Maemunah 01-07-1961
16-04-2021 5206064107661230 Hadijah 01-07-1966
16-04-2021 5206064310720002 Nasrah 03-09-1972
16-04-2021 5206064107631249 Samsiah 01-07-1963
16-04-2021 5206061012730001 Abdul Latif 10-12-1973
16-04-2021 5206065202771004 Fatimah 12-02-1977
16-04-2021 5206064102941004 Kuratun 01-02-1994
16-04-2021 5206064107621368 St.Mariam 01-07-1962
16-04-2021 5206064107651373 St.aminah 01-07-1965
16-04-2021 5206064107591379 Hariah 01-07-1959
16-04-2021 5206065207870002 Masanah 12-07-11987
16-04-2021 5206064107600438 Hawsah 01-07-1960
16-04-2021 5206065301780001 St.Jen 13-01-1978
16-04-2021 5206064107761307 Fatmawati 01-07-1976
16-04-2021 5206064107401179 Saudah 7/1/1940
16-04-2021 5206064106710003 Sri Mulyani 24-01-1967
16-04-2021 5206064107631206 Mufti 01-07-1962
16-04-2021 5206126099000001 Nurnaningsih 06-08-1990
16-04-2021 5206064107521279 Hadijah 01-07-1952
16-04-2021 5206064812760001 Muslimah 18-12-1972
16-04-2021 5206064504821015 Sarinah 05-04-1982
16-04-2021 5206065707971008 Raodah 17-07-1997
16-04-2021 5206064612920002 Mihara 06-02-1992
16-04-2021 5206064107651342 St.Hawa 01-07-1965
16-04-2021 5206064107681330 Sa'adiah 01-07-1968
16-04-2021 5206064107711181 Sumarni 01-07-1971
16-04-2021 5206064811680002 Hajrah 08-11-1968
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima Desa Rasa Bou

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima Desa Rasa Bou
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima Desa Rasa Bou
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA BELUM
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 190 100

TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 200 100
TIDAK TIDAK 200 100
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 80 70
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 180 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
156.00 42.00 334

155.00 65.00
149.00 66.00
150.00 56.00
151.00 43.00
150.00 45.00 345
168.00 46.00 234
149.00 60.00
149.00 68.00
160.00 67.00
161.00 55.00
151.00 50.00
154.00 54.00 243
155.00 60.00
151.00 53.00
165.00 49.00
149.00 43.00
158.00 42.00
148.00 60.00
160.00 66.00
161.00 70.00
155.00 60.00
150.00 65.00
155.00 63.00
152.00 54.00
148.00 55.00
160.00 50.00
163.00 60.00
155.00 62.00
155.00 56.00
156.00 56.00
159.00 59.00
160.00 49.00
163.00 50.00
157.00 52.00
148.00 54.00
149.00 60.00
160.00 62.00
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

PKM Sape - Desa Rasa Bou

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM Sape - Desa Rasa Bou

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16-04-2021 5206064107361037 Hj.hawsah 01-07-1936

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima Desa Rasa Bou

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 190 100

156.00 42.00 334

Diberikan Obat Gizi

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

Anda mungkin juga menyukai