TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-04-2022 5302014710820002 Elisabeth Tuanollo

10-04-2022 5306115108430001 Nursia Barek Tokan
10-04-2022 5306110211850001 Rosalinda Liwat Ban
10-04-2022 5306115901580001 Helena Jawa Wulan
10-04-2022 5306115110400002 Benedikta Boi Duli
10-04-2022 5306114107480041 Theresia Nini Ola
10-04-2022 5306117112530011 Agnes Bunga Lolon
10-04-2022 5306115707660001 Theresia Rau Goran
10-04-2022 5306115911620001 Yuliana Hunu
10-04-2022 5306117112510005 Kristina Kewa Kelan
10-04-2022 5306114510540001 Maria Somi Nulu
10-04-2022 5306113112230001 Hendrikus Hayu Boro
10-04-2022 5306113112320003 Martina Ese Palan
10-04-2022 5306114107540023 Agnes Benga Doni
10-04-2022 5306116707630002 Felisica Palang Duli
10-04-2022 5306111109650001 Lambertus Kewue Hala
10-04-2022 5306117105590001 Rosalia Ose Kera
10-04-2022 5306110107450030 Philipus Ola Samon
10-04-2022 5306115406940001 Agustinus Sanga Dike
10-04-2022 5306110405020001 Frederikus Bala Esi
10-04-2022 5306111708840002 Paulus Payong Pati
10-04-2022 5306110804920002 Ferdinandus Ola Tokan
10-04-2022 5306112510900001 Stevanus Pati Gula
10-04-2022 5306114103460001 Kristoforus Tua Wolo
10-04-2022 5306110801920001 Eduardus Boli Gemian
10-04-2022 5306112302970001 Florianus R Lamawuran
10-04-2022 5306111811640001 Kosmas Kopong Mamun
10-04-2022 5306113010050001 Oktavianus Sanga Dike
10-04-2022 5313092703930001 Emanuel Sabon Tawa
10-04-2022 5306110107480030 Stefanus Agan Raran
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

07-10-1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur

01-08-1943 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
22-11-1985 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
19-04-1958 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
11-10-1940 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
01-07-1948 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
31-12-1953 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
17-07-1966 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
19-11-1962 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
31-12-1951 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
05-10-1954 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
31-12-1923 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
31-12-1932 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
01-07-1954 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
07-01-1963 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
11-09-1965 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
31-05-1959 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
02-03-1958 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
14-06-1994 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
04-05-2000 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
01-07-1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
08-04-1992 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
20-03-1990 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
11-03-1946 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
08-01-1992 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
23-02-1994 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
18-11-1964 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
30-10-2005 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
27-03-1993 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
01-07-1948 LAKI - LAKI Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Flores Timur Mangaaleng

Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
Kab. Flores Timur Mangaaleng
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP TIDAK KERJA MENIKAH O
S1 GURU MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA TIDAK MENIKAH O
SD/SLTP SERABUTAN TIDAK MENIKAH O
SD/SLTP SERABUTAN TIDAK MENIKAH O
TIDAK SEKOLAH TIDAK KERJA MENIKAH O
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP SERABUTAN TIDAK MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SD/SLTP SERABUTAN MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SD/SLTP SERABUTAN TIDAK MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SLTA SERABUTAN MENIKAH O
SD/SLTP SERABUTAN BELUM MENIKAH O
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH O
S1 SERABUTAN BELUM MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SD/SLTP SERABUTAN BELUM MENIKAH O
SD/SLTP SERABUTAN BELUM MENIKAH O
S1 SERABUTAN BELUM MENIKAH O
SD/SLTP TIDAK KERJA MENIKAH O
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

HIPERTENSI DM
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Hipertensi
Hipertensi DM
Hipertensi

Hipertensi
Hipertensi

Hipertensi
Hipertensi

Hipertensi
Hipertensi

Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
YA TIDAK YA
YA TIDAK YA
YA TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK YA TIDAK TIDAK 130

TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 90
TIDAK YA TIDAK TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 180
TIDAK YA TIDAK TIDAK 220
TIDAK YA TIDAK TIDAK 150
TIDAK YA TIDAK TIDAK 140
TIDAK YA TIDAK TIDAK 180
TIDAK YA TIDAK TIDAK 180
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 140
TIDAK YA TIDAK TIDAK 240
TIDAK YA TIDAK TIDAK 180
TIDAK YA TIDAK TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK TIDAK 170
TIDAK YA TIDAK TIDAK 170
TIDAK YA TIDAK YA 130
TIDAK YA TIDAK YA 140
TIDAK YA TIDAK YA 120
TIDAK YA TIDAK YA 120
TIDAK YA TIDAK YA 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK YA 110
TIDAK YA TIDAK TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK YA 130
TIDAK YA TIDAK YA 130
TIDAK YA TIDAK TIDAK 160
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 147 65 80
80 151 45 61
60 151 55 77
80 147 68 91
80 146 43 70
80 155 59 85
100 147 55 85 360
80 148 48 75
70 150 43 68
70 143 62 85
100 156 68 93
80 151 45 61
80 148 45 68
90 157 63 82
100 146 70 93
80 147 58 76
70 148 73 92
80 150 63 81
80 153 64 87
70 148 64 87
80 149 59 78
80 149 55 72
70 154 65 81
80 151 45 74
80 147 70 93
70 146 65 88
60 148 66 87
70 146 53 74
70 158 53 74
100 146 65 88
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA