TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

05-12-2022 3529244107480209 Halima 7-Jan-1948

3529245010746186 Badaruddin 7-Jan-1948
3529244107780530 Anaipa 7-Jan-1978
3529241506750007 Middin 15/06/1975
3529240106790006 Khairul Rasyad 6-Jan-1979
3529245800980001 Kudsia 18/09/1980
3529244107630487 Saima 7-Jan-1963
3529240107560320 Masiani 7-Jan-1942
3529244107600281 Pida 7-Jan-1944
3529243112780068 Abshori 31/12/1976
3529245509790003 Sariya 15/09/1979
3529240107561182 Bubari 7-Jan-1956
3529245102630002 ANIMA 12-Feb-1963
3529247105770002 ERNA 31-Jul-1977
3529244107620190 HALIMA 7/1/1962
3529243112780068 ABSHORI 31-Dec-1978
3529240202650003 KHOLIQ 6-Feb-1962
3529244107580628 BUAMA 1-Jul-1958
3529240203500002 MUSABI 2-Mar-1950
3529244701470001 KALSUM 7-Jan-1947
3529244107410127 JUMINA 1-Jul-1941
3529243112650036 AMINUDDIN 31-Dec-1965
3529245007660004 RUMMIYATI 10-Jul-1966
3529243012580004 JUMAALI 31-Dec-1958
3529241708440002 ABD. FATAH 17-Aug-1944
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI AGAMA* ALAMAT
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM ANGON-ANGON
 RIWAYAT PENYAKIT TIDA

PENDIDIKAN GOLONGAN
NO.TELP/HP TERAKHIR STATUS PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1

SLTA PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SARJANA PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
WAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

HT

DM
HT

HT

DM
HT
HT
HT

DM

HT

DM

HT
YAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITA GULA GARAM LEMAK
S FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

YA YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
A TEKANAN DARAH IMT
AKAN
KURANG KONSUMSI LINGKAR
TINGGI BERAT PERUT(CM)
MAKAN ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) BADAN (KG)
BUAH DAN
SAYUR
TIDAK TIDAK 120 60 165 60 76
TIDAK TIDAK 110 70 154 65 68
TIDAK TIDAK 180 100 155 61 67
TIDAK TIDAK 110 70 159 59 59
TIDAK TIDAK 100 70 150 50 67
TIDAK TIDAK 160 100 162 63 75
TIDAK TIDAK 100 60 147 58 69
TIDAK TIDAK 120 80 165 63.00 64
TIDAK TIDAK 170 100 159 53 69
TIDAK TIDAK 110 70 152 55.00 63
TIDAK TIDAK 110 80 166 58 69.00
TIDAK TIDAK 160 100 152 53 67
TIDAK TIDAK 170 100 156 49 73
TIDAK TIDAK 190 100 160 60 63
TIDAK TIDAK 120 70 155 62 67
TIDAK TIDAK 110 70 157 59 54
TIDAK TIDAK 100 70 150 49 67
TIDAK TIDAK 110 80 162 63 75
TIDAK TIDAK 170 90 152 58 65
TIDAK TIDAK 120 80 165 58 64
TIDAK TIDAK 100 60 159 53 69
TIDAK TIDAK 170 100 152 55 63
TIDAK TIDAK 110 80 165 58 64
TIDAK TIDAK 160 100 152 53 67
TIDAK TIDAK 120 60 165 60 76
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK
GULA PAYUDARA PUSKESMAS RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

128 TIDAK NORMAL NORMAL

118 TIDAK NORMAL NORMAL
122 TIDAK NORMAL NORMAL
106 TIDAK NORMAL NORMAL
220 TIDAK NORMAL NORMAL
121 TIDAK NORMAL NORMAL
122 TIDAK NORMAL NORMAL
127 TIDAK NORMAL NORMAL
110 TIDAK NORMAL NORMAL
129 TIDAK NORMAL NORMAL
312 TIDAK NORMAL NORMAL
126 TIDAK NORMAL NORMAL
128 TIDAK NORMAL NORMAL
118 TIDAK NORMAL NORMAL
122 TIDAK NORMAL NORMAL
106 TIDAK NORMAL NORMAL
220 TIDAK NORMAL NORMAL
121 TIDAK NORMAL NORMAL
122 TIDAK NORMAL NORMAL
127 TIDAK NORMAL NORMAL
110 TIDAK NORMAL NORMAL
246 TIDAK NORMAL NORMAL
109 TIDAK NORMAL NORMAL
126 TIDAK NORMAL NORMAL
128 TIDAK NORMAL NORMAL
NGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
TELINGA TELINGA KIRI RUJUK
KANAN PUSKESMAS

NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA
NOMAL NORMAL YA