TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

23/05/2022 6202152408640001 Samsi

23/05/2022 6202151007760001 Sugianto
23/05/2022 6202150708520001 Salis Timan
23/05/2022 6202150510570001 Uji Lake
23/05/2022 6202150102570001 Murcis
23/05/2022 6202150610690001 Kurai
23/05/2022 6202150110600001 Karline
23/05/2022 6202150706430001 Kuling
23/05/2022 6202151207680001 Upek
23/05/2022 6202151608610001 Harsyah
23/05/2022 6202150203610001 Karlidan
23/05/2022 6202151608580001 TIfah
23/05/2022 6202154412610001 Acang
23/05/2022 6202150504780001 Ningsih.D
23/05/2022 6202151207770001 Ismanto
23/05/2022 6202154301810001 Panye
23/05/2022 6202151201590001 Rabeah
23/05/2022 6202150507610001 Karlian
23/05/2022 6202155810560001 Ita
23/05/2022 6202151012710001 Ebot
23/05/2022 6202151403770001 Mambang
23/05/2022 6202154405720002 Maslilin
23/05/2022 6202154712770001 Sore
23/05/2022 6202155202660001 Karlesie
23/05/2022 6202156501500001 Sali
23/05/2022 6202154112640001 Suime
23/05/2022 6202150112550001 Uwak
23/05/2022 6202152607730003 Suanto. K
23/05/2022 6202155211780001 Gusnawati
23/05/2022 6202155012750001 Soni
23/05/2022 6202154512840001 Miskawati
23/05/2022 6202156806290002 Tanun
23/05/2022 6202154903700001 Atie
23/05/2022 6202154205650001 Sumiati
23/05/2022 6202150208420001 Antonius Nesei
23/05/2022 6202150405520001 Nanon
23/05/2022 Samota
23/05/2022 6202155505730001 Kady
23/05/2022 6202150506800001 Rintho
23/05/2022 6202156111680001 Saliah
23/05/2022 6202156412840001 Rosiana
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

24 Agustus 1964 Laki-laki Kalimantan_Tengah

10 Juli 1976 Laki-laki Kalimantan_Tengah
08 Juli 1952 Laki-laki Kalimantan_Tengah
05 Juli 1957 Laki-laki Kalimantan_Tengah
01 Februari 1957 Perempuan Kalimantan_Tengah
06 Oktober 1969 Laki-laki Kalimantan_Tengah
01 Oktober 1960 Perempuan Kalimantan_Tengah
07 Juni 1943 Laki-laki Kalimantan_Tengah
12 Juli 1968 Laki-laki Kalimantan_Tengah
16 Agustus 1961 Perempuan Kalimantan_Tengah
02 Maret 1961 Laki-laki Kalimantan_Tengah
16-Aug-63 Perempuan Kalimantan_Tengah
04 Desember 1961 Perempuan Kalimantan_Tengah
05 April 1978 Perempuan Kalimantan_Tengah
12 Juli 1977 Laki-laki Kalimantan_Tengah
03 Januari 1981 Perempuan Kalimantan_Tengah
12 Januari 1959 Perempuan Kalimantan_Tengah
05 Juli 1961 Laki-laki Kalimantan_Tengah
18 Oktober 1956 Perempuan Kalimantan_Tengah
10 Desember 1971 Perempuan Kalimantan_Tengah
14 Maret 1977 Laki-laki Kalimantan_Tengah
04 Mei 1972 Perempuan Kalimantan_Tengah
07 Desember 1977 Perempuan Kalimantan_Tengah
12 Februari 1966 Perempuan Kalimantan_Tengah
25 Januari 1950 Perempuan Kalimantan_Tengah
01 Desember 1964 Perempuan Kalimantan_Tengah
01 Desenber 1955 Perempuan Kalimantan_Tengah
26-Jul-73 Laki-laki Kalimantan_Tengah
12 November 1978 Perempuan Kalimantan_Tengah
10 Desember 1975 Perempuan Kalimantan_Tengah
05 Desember 1984 Perempuan Kalimantan_Tengah
06 September 1929 Perempuan Kalimantan_Tengah
09 Maret 1970 Perempuan Kalimantan_Tengah
02 Mei 1965 Perempuan Kalimantan_Tengah
02 Agustus 1942 Laki-laki Kalimantan_Tengah
04 Mei 1952 Perempuan Kalimantan_Tengah
23-Mar-50 Perempuan Kalimantan_Tengah
15 Maret 1973 Perempuan Kalimantan_Tengah
05 Juni 1980 Laki-laki Kalimantan_Tengah
21 November 1968 Perempuan Kalimantan_Tengah
24 Desember 1984 Perempuan Kalimantan_Tengah
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung

Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
Kab. Kotawaringin Timur Desa Lunuk Bagantung
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI PEKEBUN Menikah

SD/SLTP PETANI PEKEBUN Menikah
SD PETANI PEKEBUN Menikah
SD PETANI PEKEBUN Janda/Duda
SD Lainnya Menikah
SD PETANI PEKEBUN Menikah
SD IRT Janda/Duda
SD PETANI PEKEBUN Menikah
SD PETANI PEKEBUN Menikah
SD IRT Janda/Duda
SD PETANI PEKEBUN Janda/Duda
SD IRT Menikah
SD IRT Janda/Duda
SD/SLTP IRT Menikah
SD PETANI PEKEBUN Menikah
SD IRT Menikah
SD IRT Janda/Duda
SD PETANI PEKEBUN Menikah
SD IRT Janda/Duda
SD/SLTP IRT Menikah
SD PETANI PEKEBUN Menikah
SD IRT Menikah
SD IRT Menikah
SD IRT Menikah
SD IRT Janda/Duda
SD IRT Menikah
SD IRT Janda/Duda
SLTP PETANI PEKEBUN Menikah
SD IRT Menikah
SD IRT Menikah
SD IRT Menikah
SD IRT Janda/Duda
SD IRT Janda/Duda
SD IRT Menikah
SD PETANI PEKEBUN Janda/Duda
SD IRT Janda/Duda
SD IRT Janda/Duda
SD IRT Menikah
SLTP PETANI PEKEBUN Menikah
SD IRT Janda/Duda
SD IRT Menikah
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
YA
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
Kolesterol Tinggi TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 130 89 175 61

TIDAK 134 88 164 55.4
TIDAK 137 87 161 32
TIDAK 152 59 158 41
TIDAK 140 98 153 33
TIDAK 146 75 171 67
TIDAK 133 71 145 34
TIDAK 146 96 155 52
TIDAK 90 80 172 50
TIDAK 133 84 153 49.7
TIDAK 167 101 157 49.4
TIDAK 155 69 187 45
TIDAK 113 78 163 50
TIDAK 178 101 158 65.7
TIDAK 145 80 166 57.2
TIDAK 130 75 154 56.9
TIDAK 140 78 150 55
TIDAK 167 77 155 50.7
TIDAK 151 98 156 45
TIDAK 152 91 154 52
TIDAK 141 100 176 60
TIDAK 106 99 145 40
TIDAK 134 80 151 38.8
TIDAK 145 72 150 43.2
TIDAK 162 77 155 51
TIDAK 100 88 145 40
TIDAK 90 88 146 30
TIDAK 130 67 170 51
TIDAK 116 66 151 48
TIDAK 95 80 145 40
TIDAK 112 53 153 50
TIDAK 141 88 143 38
TIDAK 120 56 154 47
TIDAK 150 78 150 50
TIDAK 132 80 142 44
TIDAK 127 86 150 36
TIDAK 110 77 146 38
TIDAK 138 55 158 48
TIDAK 98 67 166 63
TIDAK 129 80 152 51
TIDAK 120 90 145 74
 GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

79 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA
71 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65 TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA
90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
74 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
74 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
76 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77 TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA
66 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
59 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
73 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
76 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
73 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA
76 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
84 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA