TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

20-09-2022 1220084302890002 SRIWAHYUNI

20-09-2022 1220081007000003 AKONG RAMBE
20-09-2022 1220082503900003 ADI SAFUTRA
20-09-2022 1220082109741001 SUNARDIANTO
20-09-2022 1407051407780003 TOMI
20-09-2022 1220085310850001 RATI
20-09-2022 1220081602990005 IHSANUL HIDAYAT NASUTION
20-09-2022 1220084802020001 FEBRI APRIANA WATINI
20-09-2022 1407056201720001 DYANI MOYOWATI
20-09-2022 1220081611940001 INDRA GUNAWAN
20-09-2022 1210082112770001 JUNAIDI
20-09-2022 1407051704960004 KIKI PURWANTO
20-09-2022 1223075706820001 FITRIANI
20-09-2022 1220080708770002 PARADUAN SIREGAR
20-09-2022 1225010302981001 APIRIELI GEA
20-09-2022 1208083004910002 MULIONO
20-09-2022 1209230506890002 RENDI
20-09-2022 1220085101700002 NURLANNA BUAHHATI NASUTION
20-09-2022 1407050510710008 DUL GOPAR
20-09-2022 1220084202810002 PARSENAWATI
20-09-2022 1220081503830005 BUNYAMIN NASUTION
20-09-2022 1220082106761001 GIMUN
20-09-2022 1220086005700005 UMMI KHAIRANI
20-09-2022 1220082008020004 ROMIADI
20-09-2022 1471105610850025 YASEHATI NDURU
20-09-2022 1220125803021013 LISNAWATI ZAI
20-09-2022 1220081307530001 RUDI
20-09-2022 1220081109640001 AHMAT DARBI HARAHAP
20-09-2022 1220086311030004 HELMA LIA FITRI HASIBUAN
20-09-2022 1220086207690001 SUMINI
20-09-2022 1220126802970001 ARINAWATI LAOLY
20-09-2022 1220081103970002 ANWAR SYAHPUTRA HARAHAP
20-09-2022 1220081607970003 DANRI PARLINDUNGAN HASIBUAN
20-09-2022 1407050901010005 DANI PRASETYO
20-09-2022 1220086601020003 SINTA RIZKI ADILA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

03-02-1989 PEREMPUAN Sumatera_Utara

10-07-2000 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
25-03-1990 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
21-09-1974 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
14-07-1978 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
13-10-1985 PEREMPUAN Sumatera_Utara
14-02-1999 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
08-02-2002 PEREMPUAN Sumatera_Utara
22-01-1972 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
16-11-1994 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
21-10-1978 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
17-04-1996 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
17-06-1982 PEREMPUAN Sumatera_Utara
11-01-1969 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
07-02-1998 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
30-04-1991 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
05-06-1989 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
11-01-1970 PEREMPUAN Sumatera_Utara
05-10-1971 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
02-02-1981 PEREMPUAN Sumatera_Utara
15-03-1983 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
21-06-1976 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
20-05-1970 PEREMPUAN Sumatera_Utara
20-08-2002 PEREMPUAN Sumatera_Utara
16-10-1985 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
18-03-2002 PEREMPUAN Sumatera_Utara
13-07-1983 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
11-09-1964 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
23-11-2003 PEREMPUAN Sumatera_Utara
22-07-1969 PEREMPUAN Sumatera_Utara
28-02-1997 PEREMPUAN Sumatera_Utara
11-03-1997 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
07-16-1997 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
09-01-2001 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
26-01-2002 PEREMPUAN Sumatera_Utara
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU

Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
Kab. Padang Lawas Utara UJUNG BATU JULU
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 156 60 70
80 155 65 70
80 154 59 60
80 150 60 70 450
80 160 79 80 390
80 162 78 80
80 160 80 90
80 155 60 70
80 150 60 70
80 159 60 70
80 157 69 80
80 154 63 70
80 158 50 60
100 152 56 60
80 160 62 70
80 166 80 90
80 162 70 80
80 160 59 60 580
80 155 60 70 550
80 150 60 70
80 160 87 90
80 155 55 60
100 150 59 60
80 154 62 70
80 158 60 70
80 150 60 70
80 154 65 70
80 156 50 60
80 160 80 90
80 154 59 60
80 155 50 60
80 158 65 70
80 157 60 70
80 155 59 60
80 150 60 70
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK