TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

03-01-2022 5316011410690001 ALEXIA ONI

03-01-2022 5316012306620002 WILHELMUS WARA
03-01-2022 5316011608670001 BERTOLOMEUS JOGO
03-01-2022 5316016507700001 LIDYA BAYA
03-01-2022 5316015602680002 BERGITA BUPU
03-01-2022 5316016111800001 KRISTINA F MEME
03-01-2022 5316010407990002 ELISABETH UKO
03-01-2022 5316016306430002 ENIYATI D LORU
03-01-2022 5316016008750001 MARTA NANGA
03-01-2022 5316017101650004 YOSEFINA MOGI
03-01-2022 5316043096800001 PETRUS SEBO WEA
03-01-2022 5316015429000006 SITI NAFISA
03-01-2022 5316014301880002 PRISKA MIKU
03-01-2022 5309075707880001 MARIA E.B.MEO
03-01-2022 5316010603810004 ROFINA LELU
03-01-2022 5316011007690002 STEFANUS LOBO
03-01-2022 5316011708910001 SUHADI IBRAHIM
03-01-2022 5316010611710001 BASILIUS LOY
03-01-2022 5316010801770001 VERONIKA NOA
03-01-2022 5316015003950002 MARIA E.B.LOY
03-01-2022 5316012906980001 PERTANILASARI S.LOY
03-01-2022 5316013007690001 MUMAMAD SYARIF
03-01-2022 5316014204750001 DARLINA
03-01-2022 5316010606660003 RAFEL RANGGA
03-01-2022 5316015507700002 ERNESTA NANGGO
03-01-2022 5316012503690002 ISMAIL G SEGA
03-01-2022 5316017011720001 SITI MIN
03-01-2022 5316012207010001 THEOFILUS H RANGGA
03-01-2022 5316015103070001 MARIA A RANGGA
03-01-2022 5316012810740001 SABIRIN YUNUS
03-01-2022 5316016005760002 NURHAYATI SABIRIN
03-01-2022 5316014101650008 YULITA LEGENG
03-01-2022 5316010611640003 PETRUS P BHOTA
03-01-2022 5316014707680001 MARIA MOE
03-01-2022 5316016510720002 HILARIA DJA
03-01-2022 5316016812650001 GERTRUDIS TAWA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

14-10-1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur

04-02-1994 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
16-08-1967 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
25-07-1970 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
16-02-1968 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21-09-1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
12-12-1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
23-07-1993 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
20-08-1975 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
30-10-1965 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13-09-1968 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
10-12-1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
03-01-1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
17-07-1998 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
06-03-1981 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10-07-1969 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
17-08-1991 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
06-11-1971 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
08-01-1977 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10-03-1995 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
29-06-1998 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
30-07-1969 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
02-04-1975 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
'06-06-1966 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
15-07-1970 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
25-03-1969 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
30-11-1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
22-06-2001 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
11-03-2007 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
28-10-1974 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
20-05-1976 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
04-01-1965 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
06-11-1964 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
07-07-1968 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
25-10-1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
26-12-1965 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Nagekeo Waekokak

Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
Kab. Nagekeo Waekokak
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SARJANA KARYAWAN/PEGAWAI BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA KARYAWAN/PEGAWAI BELUM
SARJANA BELUM BEKRJA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

penyakit hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK TIDAK TIDAK 160

TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110
YA TIDAK TIDAK TIDAK 200
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK YA 130
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL TINGGI BADAN (KG)

90 152 48 70 TIDAK
80 165 60 82 TIDAK
80 168 59 74 TIDAK
60 156 50 72 TIDAK
70 165 46 69 TIDAK
80 162 65 85 TIDAK
80 154 55 76 TIDAK
70 156 50 74 TIDAK
70 141 56 88 TIDAK
100 150 55 80 TIDAK
80 170 74 88 TIDAK
90 145 58 81 TIDAK
80 158 50 70 TIDAK
70 150 55 78 TIDAK
80 155 52 82 TIDAK
70 165 55 74 TIDAK
80 163 58 77 TIDAK
80 165 62 85 TIDAK
70 153 66 90 TIDAK
80 156 63 90 TIDAK
80 152 48 70 TIDAK
80 165 63 82 TIDAK
70 150 75 94 TIDAK
80 164 64 80 TIDAK
80 158 61 81 TIDAK
70 155 54 76 TIDAK
60 156 60 75 TIDAK
80 165 64 78 TIDAK
70 152 60 80 TIDAK
80 160 52 76 TIDAK
60 150 52 74 TIDAK
80 152 44 76 TIDAK
80 155 48 74 TIDAK
70 146 45 75 TIDAK
80 156 54 76 TIDAK
80 164 55 80 TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA