FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 11-Apr-2019 5316015209198001 THERESIANA AJA

2 11-Apr-2019 5316015209198702 MARSELINA TINA
3 11-Apr-2019 5316015209198103 HELEN BASTIAR
4 11-Apr-2019 5316015209199504 MARIA OKTAVIANA
5 11-Apr-2019 5316015209199405 KRISTINA SEKU
6 11-Apr-2019 5316015209199006 MARIA T LINDA
7 11-Apr-2019 5316015209198907 MARIA FITRI BULE
8 11-Apr-2019 5316015209198908 APOLONIA G
9 11-Apr-2019 5316015209197109 YOHANA TOMA
10 11-Apr-2019 53160152091980010 AFIA KIMA
11 11-Apr-2019 53160152091994011 ERMELINDA AZI
12 11-Apr-2019 53160152091990012 EDELBERTA OHENA
13 11-Apr-2019 53160152091978013 HERLINA DHEZO
14 11-Apr-2019 53160152091981014 AGNES WEA
15 11-Apr-2019 53160152091994015 MATILDE MESU
16 11-Apr-2019 53160152091974016 ANSELMUS KEZE
17 11-Apr-2019 53160152091975017 REGINA NAGE
18 11-Apr-2019 53160152091980018 KATARINA BEKKU
19 11-Apr-2019 53160152092000019 MARIANI SRIVANIA WATI
20 11-Apr-2019 53160152091975020 RAIMUNDA MUKE
21 11-Apr-2019 53160152091980021 EVODIA B.
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *

12-Dec-1980 PEREMPUAN KATOLIK RT 9

12-Dec-1987 PEREMPUAN KATOLIK RT 5
12-Dec-1981 PEREMPUAN KATOLIK RT 2
12-Dec-1995 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
12-Dec-1994 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
12-Dec-1990 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
12-Dec-1989 PEREMPUAN KATOLIK RT 11
12-Dec-1989 PEREMPUAN KATOLIK RT 8
12-Dec-1971 PEREMPUAN KATOLIK RT 11
12-Dec-1980 PEREMPUAN KATOLIK RT 6
12-Dec-1994 PEREMPUAN KATOLIK RT 2
12-Dec-1990 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
12-Dec-1978 PEREMPUAN KATOLIK RT 6
12-Dec-1981 PEREMPUAN KATOLIK RT 9
12-Dec-1994 PEREMPUAN KATOLIK RT 11
12-Dec-1974 PEREMPUAN KATOLIK RT 9
12-Dec-1975 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
12-Dec-1980 PEREMPUAN KATOLIK RT 11
12-Dec-2000 PEREMPUAN KATOLIK RT 8
12-Dec-1975 PEREMPUAN KATOLIK RT 6
12-Dec-1980 PEREMPUAN KATOLIK RT 10
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
/ FKTP
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
 IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM) Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg)

67.00 88.00 72.00

59.00 93.00
161.00 59.00 85.00
44.00 59.00
37.00 60.00
43.00 73.00
45.00 70.00 77.00
48.00 73.00 98.00
40.00 77.00 75.00
48.00 71.00
44.00 71.00 92.00
53.00 73.00 88.00
60.00 87.00 318.00
37.00 78.00 269.00
45.00 64.00 85.00
49.00 74.00
58.00 81.00 96.00
47.00 71.00 77.00
39.00 64.00 82.00
46.00 82.00
44.00 65.00
riksaan
Rujuk Hasil
FKTP Benjolan Abnormal Riwayat
Gangguan Gangguan Periksa
Payudara Pemeriksaan IVA
Penglihatan Pendengaran IVA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
Curiga Keduanya
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya