Anda di halaman 1dari 14

IDE

TANGGAL
PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

05-06-2022 ANDREAS PENGA


5316011604500000
05-06-2022 5316016104640003 MARTHA DHEDHA
05-06-2022 5316011212780001 GASPAR DOKE
05-06-2022 5316010205760001 MARTINUS MIGU
05-06-2022 5316014802570001 SOFIA EMI
05-06-2022 5316011202750001 MARIA GORETI KEO
05-06-2022 5316013010750002 ALFONSIUS PATI
05-06-2022 5316012117200001 EUGENIUS DHENGI
05-06-2022 5316010909110001 GABRIEL NU
05-06-2022 5316013012500001 HERMANUS DIA
05-06-2022 5316010902840001 EMILIANUS UKU
05-06-2022 5316011007470001 ZAKARIAS WAWO
05-06-2022 5316016507660004 PULHERIA DHO
05-06-2022 5316012609560001 BHIU MATHIAS
05-06-2022 5316011412690001 SILVESTER EPE
05-06-2022 5316010107430006 HENDRIKUS NGETA
IDENTITAS PESERTA KUNJUNGAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DI FASYANKES

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT* NO.TELP/HP

16-04-1950 LAKI- LAKI LABOLEWA


21/04/1964 PEREMPUAN LABOLEWA
12-12-1978 LAKI- LAKI LABOLEWA
02-05-1976 LAKI- LAKI LABOLEWA
08/02/1957 PEREMPUAN LABOLEWA
12-02-1975 PEREMPUAN LABOLEWA
30/10/1974 LAKI- LAKI LABOLEWA
22/11/1972 LAKI- LAKI LABOLEWA
31/12/1942 LAKI- LAKI LABOLEWA
30/12/1950 LAKI- LAKI LABOLEWA
09/02/1984 LAKI- LAKI LABOLEWA
10/07/1947 LAKI- LAKI LABOLEWA
25/07/1966 PEREMPUAN LABOLEWA
29/09/1965 LAKI- LAKI LABOLEWA
14/12/1969 LAKI- LAKI LABOLEWA
01/07/1943 LAKI- LAKI LABOLEWA
FASYANKES

STATUS STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SLTA PENSIUNAN KAWIN


SLTA IRT KAWIN
SLTA PENSIUNAN KAWIN
SLTA PETANI KAWIN
SLTA PENSIUNAN KAWIN
SLTA IRT KAWIN
SLTA PETANI KAWIN
SLTA PETANI KAWIN
SLTA PETANI KAWIN
SLTA PETANI KAWIN
SLTA GURU KAWIN
SLTA PETANI KAWIN
SLTA GURU KAWIN
SLTA PENSIUNAN KAWIN
SLTA PETANI KAWIN
SLTA PETANI CERAI MATI
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PAD

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DM
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK

YA TIDAK
TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN

GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH


BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
ALKOHOL BADAN(CM)

TIDAK 170 100 155 50


TIDAK 164 100
TIDAK 170 90
TIDAK 158 100
TIDAK 151 79
TIDAK 170 96
TIDAK 121 72
TIDAK 150 80
TIDAK 158 90
TIDAK 140 100
TIDAK 190 108
TIDAK 160 102
TIDAK 160 100
TIDAK 176 92
TIDAK 166 121
TIDAK 182 102
DIAGNOS

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1

TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
353 TIDAK DM
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
DIAGNOSIS

TERAPI FARMAKOLOGI
DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN
INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

Gizi TIDAK TIDAK TIDAK


Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA

NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ENDENGARAN
CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS TINDAK LANJUT


POSITIF SADANIS

Anda mungkin juga menyukai