TANGGAL
PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
STATUS STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH
PENDIDIKAN PERKAWINAN
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DM
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK
YA TIDAK
TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KONSUMSI TINGGI
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
ALKOHOL BADAN(CM)
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
353 TIDAK DM
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
DIAGNOSIS
TERAPI FARMAKOLOGI
DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN
INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI