0 PUSKESMAS
Dsn 5 Kertajaya
Dsn 5 Kertajaya SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Dsn 5 Kertajaya SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Dsn 5 Kertajaya SD/SLTP PETANI
Dsn 5 Kertajaya SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Dsn 5 Kertajaya SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Dsn 5 Kertajaya SD/SLTP PETANI
Dsn 2 Kertajaya SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Dsn 5 Kertajaya SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Dsn 5 Kertajaya SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Dsn 5 Kertajaya SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Dsn 6 Kertajaya SD/SLTP PETANI
Dsn 6 Kertajaya SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Dsn 6 Kertajaya SARJANA DOSEN/GURU
RIWAYAT PENYAKIT
TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA
STATUS
PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT
TIDAK MENULAR PADA FAKTOR
RISIKO
DIRI SENDIRI
KURANG
MEROKO
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 K AKTIFITAS
FISIK
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TEKANAN IMT
DARAH
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSISDIAGNOSIS
2 3
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN
IVA & SADANIS
PEMERIKSAAN
IVA
PEMERIKSAAN
SADANIS KONSELING CAR
KONSELING 1 CAR 3
KONSELING 1 CAR 3
KONSELING 1 CAR 3
RUJUK UBM KONDISI
TIDAK SUKSES
TIDAK SUKSES
TIDAK SUKSES
2.0 PUSKESMAS
IDENTITAS
TANGGAL PESERTA
PEMERIKSAAN*
PUSKESMAS
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TEKANA LINGKAR
N IMT PERUT(C
DARAH M)
KONSU TINGGI BERAT
POLA MSI
MAKAN ALKOHO SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
CM) (KG)
L
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 144.00 45.00 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 100 144.00 59.00 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 145.00 60.00 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00 50.00 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 160.00 61.00 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 150.00 65.00 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 159.00 48.00 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 160.00 55.00 82
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 152.00 52.00 85
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 160.00 70.00 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00 36.00 64
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 151.00 45.00 86
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 110 160.00 53.00 78
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 100 160.00 80.00 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 165.00 100.00 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 160.00 70.00 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 144.00 45.00 88
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 142.00 34.00 78
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 164.00 64.00 89
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 140.00 60.00 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 140 43 90
188 116 146.00 49.00 75
122 75 144,5 47.00 76
120 80 140.00 34.00 68
176 99
140 90
180 100
160 90
140 80
130 80
200 110
120 70
159 100
KONSELIN
G,
PEMERIK TERAPI INFORMA GANGGU
SAAN RUJUK DIAGNOS FARMAK SI DAN AN
RS IS
OLOGI EDUKASI INDERA
GULA
KESAHAT
AN GANGGU
DIAGNOSISDIAGNOSIS
1 DIAGNOSIS
2 3
AN
PENGLIH
ATAN
TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK HIPERTENSI Diberikan ObatTIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK
DIABETES MILITUS TIPE 1 Diberikan Obat
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1 Diberikan Aktifitas Fi TIDAK TIDAK TIDAK
HIPERTENSI
GANGGU
AN
PENDEN
GARAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK tIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK tIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIK
SAAN FORM
IVA & UBM
SADANIS
PEMERIK PEMERIK
SAAN SAAN KONSELING CAR RUJUK UBMKONDISI
IVA SADANIS
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK tIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK