BULAN : JUNI 2022

DESA : MARIHAT MARSADA

NO
TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

1 20-06-2022 1208135110500001 BONUR SIRAIT

2 20-06-2022 1208134511560002 TIANNA SINAGA
3 20-06-2022 1208132704500001 MAYUR TAMPUBOLON
4 20-06-2022 1208135703570001 ROITA SITANGGANG
5 20-06-2022 1208131204540001 ROMEN NABABAN
6 20-06-2022 1208015008560004 NURKIA SAMOSIR
7 20-06-2022 1208130808500002 BISMAR SIHITE
8 20-06-2022 1208134810460002 LUKINAR SIRAIT
9 20-06-2022 1208135012560001 DELMI SINAGA
10 20-06-2022 1208135012570001 DENTI SINAGA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

11-10-1950 LAKI-LAKI Sumatera_Utara

05-11-1956 PEREMPUAN Sumatera_Utara
05-07-1950 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
17-03-1957 PEREMPUAN Sumatera_Utara
12-04-1954 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
10-08-1956 PEREMPUAN Sumatera_Utara
08-08-1950 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
08-10-1946 PEREMPUAN Sumatera_Utara
10-12-1956 PEREMPUAN Sumatera_Utara
10-12-1957 PEREMPUAN Sumatera_Utara
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA

Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA
Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA
Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA
Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA
Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA
Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA
Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA
Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA
Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS GOLONGAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA

SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi
Kolesterol Tinggi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Kolesterol Tinggi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL

RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG

AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA YA 130

TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA YA 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA YA 140
TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK YA YA 140
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
DIASTOL TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
BADAN(CM) (KG)

80 156 44 79 103
80 147 49 79 106
80 175 73 87 108
80 163 58 76 103
80 149 59 76 110
90 147 47 90 105
90 162 70 96 111
90 154 52 86 105
80 158 49 94 102
80 155 52 90 104
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA