TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

06-02-2023 2105064506780001 SALAWATI

06-02-2023 2105064107680004 RAPI'AH

06-02-2023 2105063003030001 RIYAN SYAHPUTRA

06-02-2023 2105066107680001 ROSMIATI

06-02-2023 2105064109950001 JAMILAH

06-02-2023 2105064402830001 SURYANI

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

05-05-1978 PEREMPUAN Kepulauan_Riau

01-07-1968 PEREMPUAN Kepulauan_Riau

30-03-2003 LAKI-LAKI Kepulauan_Riau

21-07-1968 PEREMPUAN Kepulauan_Riau

01-09-1995 PEREMPUAN Kepulauan_Riau

04-02-1983 PEREMPUAN Kepulauan_Riau

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Kepulauan Anambas LANDAK

Kab. Kepulauan Anambas LANDAK

Kab. Kepulauan Anambas LANDAK

Kab. Kepulauan Anambas LANDAK

Kab. Kepulauan Anambas PASIR LECUH

Kab. Kepulauan Anambas TUNJUK

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

DIPLOMA DOKTER/BIDAN MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK YA

TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK

WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK YA TIDAK TIDAK 150

YA YA TIDAK TIDAK 90

TIDAK TIDAK YA TIDAK 153

YA YA YA TIDAK 91

YA YA TIDAK TIDAK 105

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

79 151 56 86 126

99 154 72 110 146

70 160 50 90 99

83 145 50 78 120

66 158 54 89 78

68 155 67 104 88
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

YA TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA