TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

03-06-2022 3277010305690015 Dudi Suherlan

03-06-2022 3277011803660018 Asmuni

03-06-2022 3277010812590012 Dargan

03-06-2022 3277010608600023 Agus Wahyudin

03-06-2022 3277015510750001 Ai Komariah

03-06-2022 3277016204630017 Sudarwati

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

1969-03-05 LAKI-LAKI Jawa_Barat

1966-01-08 LAKI-LAKI Jawa_Barat

1959-08-12 LAKI-LAKI Jawa_Barat

1960-06-08 LAKI-LAKI Jawa_Barat

15-10-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat

22-04-1963 PEREMPUAN Jawa_Barat

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kota Cimahi Leuwigajah 02/05 089509178638

Kota Cimahi Taman bukit cibogo8/17 08122395970

Kota Cimahi Kihapit barat 04/09 -

Kota Cimahi Kihapit Timur no 23 -

Kota Cimahi LEUWIGAJAH 03/03 089698524559

Kota Cimahi TB cibogo A6 3/3 081312963239

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI Kawin

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA Kawin

SLTA PENSIUNAN Kawin

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA Kawin

SLTA IBU RUMAH TANGGA Kawin

SLTA IBU RUMAH TANGGA Kawin

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

tidak ada tidak ada ya

tidak ada tidak ada tidak

tidak ada tidak ada ya

tidak ada tidak ada ya

tidak ada tidak ada tidak

tidak ada tidak ada tidak

 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

ya tidak tidak tidak tidak

ya tidak tidak tidak tidak

ya tidak tidak tidak tidak

ya tidak tidak tidak tidak

ya tidak tidak tidak tidak

ya tidak tidak tidak tidak

 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

tidak 130 80 164 63

tidak 120 80 158 78

tidak 120 80 168 76

tidak 130 90 167 75

tidak 110 70 156 59

tidak 120 80 157 59

 GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

92 tidak tidak tidak tidak

103 tidak tidak tidak tidak

98 tidak tidak tidak tidak

96 tidak tidak tidak tidak

91 tidak tidak tidak tidak

93 tidak tidak tidak tidak

 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

tidak tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak tidak

 EDUKASI

ya

ya

ya

ya

ya

ya