TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK

7-7-2022 3578236511710001
7-7-2022 3578234710870001
7-7-2022 3578234601900001
7-7-2022 1603026510860001
7-7-2022 1403014909616111
7-7-2022 3578234201970001
7-7-2022 3515086309810007
7-7-2022 3578236104680004
7-7-2022 3578237007910001
7-7-2022 3517115108980005

POSYANDU : ANGGREK
KADER : YULIANA PERWITASARI,SE
KELURAHAN KEBONSARI RT 02 RW 02
 IDENT

NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

SANTY EKAWATY 25/11/1971 PEREMPUAN

SRI RAHAYU NINGSIH 07/10/1987 PEREMPUAN
WULAN SRI RAHAYU 6/1/1990 PEREMPUAN
PUTRI HIJRIAH 25/10/1986 PEREMPUAN
ENDANG KURNIASIH .T 09/09/1981 PEREMPUAN
DEWI ROSITASARI 2/1/1997 PEREMPUAN
UMI KULSUM 23/09/1981 PEREMPUAN
RUPINI KURNIASARI 21/04/1968 PEREMPUAN
ATIKA AGUSTIA 30/07/1994 PEREMPUAN
SRI KUNTARI 12/3/2007 PEREMPUAN

TASARI,SE
RT 02 RW 02
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Jawa_Timur Kota Surabaya Kebonsari 4 / 34

Jawa_Timur Kota Surabaya Kebonsari 4 /26
Jawa_Timur Kota Surabaya Kebonsari 4 / 26
Jawa_Timur Kota Surabaya Kebonsari 4/34
Jawa_Timur Kota Surabaya Kebonsari gg.DAMAI NO 11
Jawa_Timur Kota Surabaya Kebonsari 4/27 A
Jawa_Timur Kota Surabaya Kebonsari gg.Damai 9B
Jawa_Timur Kota Surabaya Kebonsari gg.Damai no.6
Jawa_Timur Kota Surabaya Kebonsari gg.Damai no.10
Jawa_Timur Kota Surabaya Kebonsari tengah No.83
 STATUS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN

081331517942 SLTA IRT MENIKAH

087738003278 D3 IRT MENIKAH
082399214383 D3 IRT MENIKAH
085268311804 S1 IRT MENIKAH
085364721264 S1 IRT MENIKAH
085336003094 SLTA IRT MENIKAH
083830237675 SLTA IRT MENIKAH
081234345480 SLTP IRT MENIKAH
082334433005 SLTA IRT MENIKAH
082139205884 SD IRT MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 118 71 149 45

TIDAK 124 84 150 63
TIDAK 127 85 160 71.2
TIDAK 116 84 155 52.8
TIDAK 121 83 162 36.9
TIDAK 166 114 155 54.9
TIDAK 119 71 155 44.6
TIDAK 144 83 155 61.6
TIDAK 122 81 158 51.3
TIDAK 112 74 148 33.9
 GANGGUAN PENGELI
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

91 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
66 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
84 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
94 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
73 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA