TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

30-01-2023 3201321704580002 SUMINTRA BIN ASMAN

12-01-2023 3201066112610003 JUMAENAH
27-01-2023 3201322502500001 ODING BIN NURKANDI
20-02-2023 3201320903540001 ITAM C. S.
13-02-2023 3201321704580002 SUMINTRA BIN ASMAN
30-03-2023 3201324408680002 NY. ANESAH
9-3-2023 1401114107610016 YATINI
27-04-2023 3201326112620001 TITI
5-4-2023 3201322502500001 ODING BIN NURKANDI
13-05-2023 3201323101000001 JONI SOPYAN
12-6-2023 3201320903540001 ITAM C. S.
8-6-2023 3276104605600002 AGUS NIAR
6-7-2023 3201325210590001 HJ AMOT BT JAERIN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

17-04-1958 LAKI-LAKI Jawa_Barat

21-12-1961 PEREMPUAN Jawa_Barat
25-02-1950 LAKI-LAKI Jawa_Barat
9-3-1954 LAKI-LAKI Jawa_Barat
17-04-1958 LAKI-LAKI Jawa_Barat
4-8-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-07-1961 PEREMPUAN Jawa_Barat
21-12-1962 PEREMPUAN Jawa_Barat
25-02-1950 LAKI-LAKI Jawa_Barat
01-06-2000 PEREMPUAN Jawa_Barat
9-3-1954 LAKI-LAKI Jawa_Barat
06-05-1956 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-10-1959 PEREMPUAN Jawa_Barat
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Bogor KP TEGAL ODENG

Kab. Bogor PERUM GRAHA PRIMA R60/17
Kab. Bogor KP. RAWAGADAMIN
Kab. Bogor PASIR POGOR
Kab. Bogor KP TEGAL ODENG
Kab. Bogor KP. CIBULAKAN
Kab. Bogor PRIMAVERA BLOK O5 NO. 37
Kab. Bogor PASIR SANI RT 2/10 LK
Kab. Bogor KP. RAWAGADAMIN
Kab. Bogor RAWAJELER
Kab. Bogor PASIR POGOR
Kab. Bogor PERUM GRAHA PRIMA BLOK R 22 NO.29 RT.3 RW.14
Kab. Bogor kp rawaragas
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP BURUH MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH JANDA/DUDA
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

120 80 155
130 80 156
100 80 165
130 80 164
100 60 154
110 70 165
120 80 158
130 80 162
120 80 158
120 90 162
100 60 134
120 60 162
100 70 148
IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PE

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

65 95 85 YA
53 85 50 TIDAK
65 80 TIDAK
58 95 YA
50 75 YA
65 85 TIDAK
65 85 YA
58 95 TIDAK
55 89 YA
58 95 YA
32 55 TIDAK
58 89 YA
34 65 TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK YA KATARAK TIDAK TIDAK

YA YA KATARAK TIDAK TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA KATARAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA KATARAK TIDAK TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA KATARAK TIDAK TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA KATARAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA KATARAK TIDAK TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA KATARAK TIDAK TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK TIDAK
GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS

YA LAINNYA
YA LAINNYA
YA LAINNYA
TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA