TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

10-01-2023 6407140909500006 Tn Ahendarusi

12-01-2023 6407094603500001 Ny.Suani
18-01-2023 6407091706650001 Tn Doni
18-01-2023 6407095508580001 Ny.Resinah
20-01-2023 Tn Idin
24-01-2023 6407094804460001 Ny.senuyah
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

72 Th LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
73 Th PEREMPUAN Kalimantan_Timur
65Th LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
73 th PEREMPUAN Kalimantan_Timur
58 Th LAKI-LAKI Kalimantan_Timur
79 Th PEREMPUAN Kalimantan_Timur
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Kutai Barat payang

Kab. Kutai Barat Pusung
Kab. Kutai Barat Benggeris
Kab. Kutai Barat Benggeris
Kab. Kutai Barat Lambing
Kab. Kutai Barat Dingin
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

136 84 161
131 80 153
166 95 158
151 88 145
121 73 160
139 91 143
IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PE

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

52 YA
56 YA
70 YA
54 YA
55 YA
57 YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA LAINNYA TIDAK TIDAK

YA LAINNYA TIDAK TIDAK
YA KELAIAN REFRAKSI TIDAK TIDAK
YA KELAIAN REFRAKSI TIDAK TIDAK
YA KELAIAN REFRAKSI TIDAK TIDAK
YA LAINNYA TIDAK TIDAK
GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS