IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN PASIEN (JIKA TIDAK
PEMERIKSAAN* NAMA (JIKA TIDAK DIISI AKAN DIISI AKAN
NIK PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI ALAMAT*
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)

16/03/2023 6206075205490001 PUYA 12-05-1949 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Katingan BATU PANAHAN

6206076001720001 MIPIN 20-01-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Katingan BATU PANAHAN

6206075007570001 AWI 10-07-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Katingan BATU PANAHAN

6206076104560001 ATI 21-04-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Katingan BATU PANAHAN

BATU PANAHAN
U RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

AT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 WAWANCARA

KURANG
MEROKOK AKTIFITAS FISIK
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN

LINGKAR
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM)
ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

180 100 144 32.0 89

100 70 58 151.0

170 100 42 140.0

170 100 39 141.0

 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA RUJUK

GULA URID ACID CHOLESTEROL PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI PUSKESMAS TELINGA KANAN
GUAN PENDENGARAN

EDUKASI
RUJUK
TELINGA KIRI PUSKESMAS