IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL

TANGGAL PASIEN (JIKA TIDAK PASIEN (JIKA TIDAK
PEMERIKSAAN* DIISI AKAN DIISI AKAN STATUS STATUS
NIK NAMA PASIEN* TL JK RT NO.TELP/HP PEKERJAAN GOLONGAN DARAH
MENGIKUTI MENGIKUTI PENDIDIKAN PERKAWINAN
PROVINSI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

1/11/2021 _6401015906600000 MARIATI 6/19/1960 P KALTIM KALTIM RT 01 _ SD IRT KAWIN

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN

LINGKAR PERUT(CM)
KURANG AKTIFITAS FISIK KONSUMSI ALKOHOL SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
KURANG MAKAN BUAH DAN
GULA BERLEBIH GARAM BERLEBIH LEMAK BERLEBIH
SAYUR
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

PEMERIKSAAN GULA BENJOLAN PAYUDARA RUJUK PUSKESMAS EDUKASI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK PUSKESMAS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK PUSKESMAS