IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI

KIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

TANGGAL PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
(JIKA TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
MENGIKUTI KAB.KOT PENDIDIKAN PERKAWINAN
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS
POLA MAKAN KONSELING,
LINGKAR
KURANG AKTIFITAS PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
MEROKOK GULA LEMAK KURANG MAKAN BUAH DAN KONSUMSI ALKOHOL SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM) BERAT BADAN (KG) PERUT(CM) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
FISIK BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN BERLEBIHAN SAYUR EDUKASI KESAHATAN
 GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS
GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT
HASIL IVA HASIL SADANIS SADANIS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF

FORM UBM

KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI