SENDIR
TANGGAL
PEMERIKSAAN* JENIS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * ALAMAT* STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
KELAMIN * PERKAWINAN DARAH
- - - - - TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 146,2 39 60 - TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
- - - - - TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 157 43 68 - TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK