IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN STATUS GOLONGAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

NULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK ALKOHOL SISTOL
GULA BERLEBIH GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
TINGGI BERAT BADAN BENJOLAN PAYUDARA
DIASTOL PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
BADAN(CM) (KG) RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA KELUARGA
TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
PEMERIKS JENIS STATUS STATUS GOLONG
NAMA TANGGAL (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN ALAMAT NO.TELP/ PEKERJ RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT
AAN* NIK KELAMIN PENDIDIKA PERKAWI AN
PASIEN* LAHIR * * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI * HP N AAN NAN DARAH 1 2 3
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
MENULAR PADA DIRI SENDIRI
POLA MAKAN
KURANG LINGKAR PEMERIKSAAN
RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT KONSUMSI TINGGI BERAT PERUT(CM) GULA
MEROKOK AKTIFITAS SISTOL DIASTOL
1 2 3 FISIK GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL BADAN(CM) BADAN (KG)
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
BENJOLAN RUJUK
PAYUDARA PUSKESMAS EDUKASI
MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
KANAN KIRI PUSKESMAS KANAN KIRI PUSKESMAS