TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

13-06-2020 "1506082301150001 ALZIKRI

"1506084107700003 KORIAH
"1506081206760001 BALEN
DIKI
LOLA

"1506086505070001 DINA MELANI

"1506086207810001 MURSIYEM
DONI
"1506085403740001 SITI ROHANI

"1506080101850002 HADI DAHROJI

"1506081412970001 ILHAM
"1506082505810001 PANGARAUN
"1506084403650001 ST KHOMSATUN
ELI DARLINA
WAHYUDIN
KARNI
DENI
"1506081605560001 SUKIMAN
"1506086911130001 SINTA
"1506084505690001 ST SUKESI

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
L JAMBI
P JAMBI
L JAMBI
L JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
L JAMBI
P JAMBI
L JAMBI
L JAMBI
L JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
L JAMBI
P JAMBI
L JAMBI
L JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Barat
AS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

RT 04 BLM SEKOLAH

RT 08 SMP IRT
RT 09 SMP TANI
RT 02 SD
RT 04 SD PELAJAR

RT 06 SD PELAJAR
RT 06 SD IRT
RT 01 SD
RT 09 SMP IRT

RT 03 SMP TANI
RT 09 SMP TANI
RT 08 SMP TANI
RT 04 SD IRT
RT 08 SD IRT
RT 03 SMP TANI
RT 02 SD IRT
RT 02 SD PELAJAR
RT 02 SD TANI
RT 02 SD PELAJAR
RT 04 SMA GURU
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

KAWIN
KAWIN
BLM KAWIN
BLM KAWIN

BLM KAWIN
KAWIN

KAWIN

KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
BLM KAWIN
KAWIN
BLM KAWIN
KAWIN
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TDK

TDK
ROKOK TDK
TDK
TDK

TDK
TDK
TDK
TDK

ROKOK TDK
ROKOK TDK
ROKOK TDK
TDK
TDK
ROKOK TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TDK

TDK TDK 150

TDK TDK 100
TDK TDK 110
TDK TDK

TDK TDK
TDK TDK 110
TDK TDK
TDK TDK 110

TDK TDK 110

TDK TDK 100
TDK TDK 120
TDK TDK 120
TDK TDK 110
TDK TDK 120
TDK TDK 120
TDK TDK
TDK TDK 120
TDK TDK
TDK TDK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

110.00 17.00

80.00 160.00 60 82
80.00 160.00 51 78
70.00 155.00 49 77
125.00 27

142.00 42
80.00 155.00 54 82
132.00 28
80.00 156.00 51 82

70.00 160.00 57 79
80.00 158.00 51 78
80.00 155.00 52 78
80.00 158.00 50 78
80.00 157.00 80 97
80.00 165.00 48 78
80.00 157.00 53 80
139.00 38
80.00 160.00 52 78
128.00 27
70.00 156.00 56 82
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

TERAPI FARMAKOLOGI
DIAGNOSIS 3
KONSELING, INFORMASI DAN EDUKASI KESAHATAN
KATARAK
MATA KANAN

ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI

ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI

ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI

ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI

ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI

ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI

ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
ISTIRAHAT CUKUP DAN MAKAN MAKANAN YG BERGIZI
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI
MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI
 GANGGUAN INDERA

GANGGU
EFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 GANGGUAN PENDENGARAN
(OMSK/CONGEK) SERUMEN
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA
TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF
IKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT KONSELING CAR

HASIL SADANIS
SADANIS
FORM UBM

RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16/7/2020 1506084511820001 YATI 11/5/1982

1506086009050001 KHANZA 9/2/2006
1500015605780002 MARSITI
1506066607620001 TUKIYEM
1506085507770001 SRI WINARTI
1506055001550001 RATNI
1506085007600001 ASIAH
1506087001930001 EVA
1506004604040001 SRI KANTI
1509074106820001 SRI MULYANI
1505055002500002 GINEM
1505085208820001 SITI KHOTIMAH
1505085303920001 SULIKAH
RAMONAH
1509094603000001 DEVI
1506055709630001 SARAH
1509095709920002 AYU
TISAM
NINDI
SUKESI
KATUN
EYIS
KHOMSATUN
LENI
1506082903100004 KORIAH
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

P JAMBI Kab. Tanjung Jabung Barat

P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
P JAMBI
AS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

DES TANAH TUMBUH SD IRT

DES TANAH TUMBUH PELAJAR
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
DES TANAH TUMBUH IRT
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

KAWIN
BLMKAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

HIPERTENSI GASTRITIS

hipertensi
asam urat
hipertensi

asam urat

hipertensi

hipertensi
hipertensi

asma asma

asma asma
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TDK TDK TDK 120

TDK TDK TDK 100
TDK TDK TDK 150
TDK TDK TDK 170
TDK TDK TDK 140
TDK TDK TDK 180
TDK TDK TDK 120
TDK TDK TDK 100
TDK TDK TDK 120
TDK TDK TDK 120
TDK TDK TDK 150
TDK TDK TDK 120
TDK TDK TDK 110
TDK TDK TDK 130
TDK TDK TDK 160
TDK TDK TDK 170
TDK TDK TDK 110
TDK TDK TDK 145
TDK TDK TDK 140
TDK TDK TDK 110
TDK TDK TDK 95
TDK TDK TDK 105
TDK TDK TDK 120
TDK TDK TDK 110
TDK TDK TDK 140
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 162.00 56.00 78
60 164.00 58.00 76
90 144.00 52.00 77
90 158.00 66.00 95
90 145.00 65.00 93
90 159.00 64.00 96
70 164.00 52.00 76
60 143.00 55.00 78
80 164.00 46.00 67
80 152.00 45.00 74
80 150.00 65.00 97
80 144.00 45.00 77
80 159.00 55.00 73
80 144.00 55.00 84
90 160.00 62.00 89
90 158.00 49.00 76
70 148.00 64.00 90
80 149.00 55.00 80
80 163.00 79.00 94
70 158.00 61.00 89
60 157.00 40.00 65
60 153.00 53.00 80
80 159.00 56.00 81
70 145.00 45.00 71
90 158.00 60.00 87
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
GNOSIS

TERAPI FARMAKOLOGI KONSELING, INFORMASI

DAN EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

ANTASID MAKAN2AN YG BERGIZI

amlodipin
natrium diklopenak
amlodipin

natrium diklopenak

amlodipin

amlodipin
amlodipin
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 PEMERIKSAA

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

8/4/2020 SUMARTI
AYU AZHARI
8/6/2020 SUCIPTO
YATI
8/10/2020 ALFIAN
RIDATUL ARTIKA

8/13/2020 SRI TENANING

8/17/2020 RASIAH

8/19/2020 SITI ROHANI

8/20/2020 SUMADI
ULIS
8/22/2020 "1506081605560001 SUKIMAN
ELI DARLINA

8/25/2020 SUSANTI

8/26/2020 WAHYUDIN
IMBUH REZEKI
8/28/2020 BUNGA DIYA AYU
8/29/2020 SUBEHI
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

P JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH
L JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
L JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH
DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH

L JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH
L JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH

L JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
L JAMBI DES TANAH TUMBUH
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

IRT KAWIN
PELAJAR BLM KAWIN
TANI KAWIN
IRT KAWIN
PELAJAR BLM KAWIN
PELAJAR BLM KAWIN

IRT KAWIN
IRT KAWIN

IRT KAWIN

TANI KAWIN
IRT KAWIN
TANI KAWIN
IRT KAWIN

IRT KAWIN

TANI KAWIN
IRT KAWIN
BLM KAWIN
BLM KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TDK
DEMAM,BATUK PILEK
DEMAM , BATUK, PILEK TDK
PEGAL PEGAL YA
sakit kepala TDK
DEMAM, BATUK, PILEK TDK
DEMAM,BATUK PILEK TDK

PEGAL PEGAL TDK

PUSING TDK

PUSING,MUAL TDK

PUSING TDK
GEMETAR,SESAK TDK
MUAL,NYERI ULU HATI TDK
ALERGI, GATAL -GATAL TDK

MUAL,PUSING TDK

GATAL-GATAL TDK
MUAL,NYERI ULU HATI TDK
DEMAM,BATUK,PILEK TDK
DEMAM,BATUK,PILEK TDK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TDK TDK 60
100
TDK TDK 110 70
TDK TDK 110 70
TDK TDK 120 70
TDK TDK
TDK TDK 100 60

TDK TDK 120 80

TDK TDK 150 90
TDK TDK
TDK TDK 120 80

TDK TDK 160 90

TDK TDK 120 70
TDK TDK 130 80
TDK TDK 130 80

TDK TDK 125 80

TDK TDK 110 70

TDK TDK 110 70
TDK TDK
TDK TDK
TDK TDK
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

TDK
150 50 85
156 48 77 TDK
156 48 78 TDK
153 47 80 TDK
127 26 TDK
145 45 75 TDK

163 51 78 TDK
155 53 86 TDK
TDK
156 52 83 TDK

165 78 TDK
156 51 80 TDK
162 49 TDK
157 60 98 TDK

157 47 TDK

165 48 78 TDK
158 50 78 TDK
125 24 TDK
108 17 TDK
TDK
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK

TDK
TDK
TDK
TDK

TDK
TDK
TDK
TDK

TDK

TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

PARASETAMOL
PARASETAMOL
NATRIUM DIKLOPENAK
ASMET
PARASETAMOL
PARASETAMOL

NATRIUM DIKLOPENAK
PARASETAMOL

ANTASID

PARASETAMOL

ANTASID
CTM

ANTASID
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

9/1/2020 SUMARTI
AYU AZHARI
9/6/2020 SUCIPTO
YATI
9/10/2020 ALFIAN
RIDATUL ARTIKA

9/13/2020 SRI TENANING

9/17/2020 RASIAH

9/19/2020 SITI ROHANI

9/20/2020 SUMADI
ULIS
9/22/2020 "1506081605560001 SUKIMAN
ELI DARLINA

9/25/2020 SUSANTI

9/26/2020 WAHYUDIN
IMBUH REZEKI
9/28/2020 BUNGA DIYA AYU
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

P JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH
L JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
L JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH
DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH

L JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH
L JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH

L JAMBI DES TANAH TUMBUH

P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

IRT KAWIN
PELAJAR BLM KAWIN
TANI KAWIN
IRT KAWIN
PELAJAR BLM KAWIN
PELAJAR BLM KAWIN

IRT KAWIN
IRT KAWIN

IRT KAWIN

TANI KAWIN
IRT KAWIN
TANI KAWIN
IRT KAWIN

IRT KAWIN

TANI KAWIN
IRT KAWIN
BLM KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TDK
DEMAM,BATUK PILEK
DEMAM , BATUK, PILEK TDK
PEGAL PEGAL YA
sakit kepala TDK
DEMAM, BATUK, PILEK TDK
DEMAM,BATUK PILEK TDK

PEGAL PEGAL TDK

PUSING TDK

PUSING,MUAL TDK

PUSING TDK
GEMETAR,SESAK TDK
MUAL,NYERI ULU HATI TDK
ALERGI, GATAL -GATAL TDK

MUAL,PUSING TDK

GATAL-GATAL TDK
MUAL,NYERI ULU HATI TDK
DEMAM,BATUK,PILEK TDK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TDK TDK 60
100
TDK TDK 110 70
TDK TDK 110 70
TDK TDK 120 70
TDK TDK
TDK TDK 100 60

TDK TDK 120 80

TDK TDK 150 90
TDK TDK
TDK TDK 120 80

TDK TDK 160 90

TDK TDK 120 70
TDK TDK 130 80
TDK TDK 130 80

TDK TDK 125 80

TDK TDK 110 70

TDK TDK 110 70
TDK TDK
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

TDK
150 50 85
156 48 77 TDK
156 48 78 TDK
153 47 80 TDK
127 26 TDK
145 45 75 TDK

163 51 78 TDK
155 53 86 TDK
TDK
156 52 83 TDK

165 78 TDK
156 51 80 TDK
162 49 TDK
157 60 98 TDK

157 47 TDK

165 48 78 TDK
158 50 78 TDK
125 24 TDK
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK

TDK
TDK
TDK
TDK

TDK
TDK
TDK
TDK

TDK

TDK
TDK
TDK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

PARASETAMOL
PARASETAMOL
NATRIUM DIKLOPENAK
ASMET
PARASETAMOL
PARASETAMOL

NATRIUM DIKLOPENAK
PARASETAMOL

ANTASID

PARASETAMOL

ANTASID
CTM

ANTASID
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16/10/2020 1506084511820001 YATI 11/5/1982

SUSANTI
1500015605780002 MARSITI
1506066607620001 TUKIYEM
1506085507770001 SRI WINARTI
1506055001550001 RATNI
1506085007600001 ASIAH
1506087001930001 EVA
1506004604040001 SRI KANTI
1509074106820001 SRI MULYANI
1505055002500002 GINEM
1505085208820001 SITI KHOTIMAH
1505085303920001 SULIKAH
RAMONAH
1509094603000001 DEVI
1506055709630001 SARAH
1509095709920002 AYU
TISAM
NINDI
SUKESI
KATUN
EYIS
KHOMSATUN
LENI
1506082903100004 KORIAH
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

P JAMBI Kab. Tanjung Jabung Barat DES TANAH TUMBUH

P JAMBI Kab. Tanjung Jabung Barat DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
P JAMBI DES TANAH TUMBUH
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD IRT KAWIN
SD IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
IRT KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

HIPERTENSI
HIPERTENSI

asma

asma
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

GASTRITIS TDK
TDK
TDK
hipertensi TDK
asam urat TDK
hipertensi TDK
TDK
asam urat TDK
TDK
TDK
hipertensi TDK
TDK
TDK
TDK
hipertensi TDK
hipertensi TDK
TDK
TDK
TDK
asma TDK
TDK
TDK
asma TDK
TDK
TDK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TDK TDK 120 80

TDK TDK 150 90
TDK TDK 150 90
TDK TDK 170 90
TDK TDK 140 90
TDK TDK 180 90
TDK TDK 120 70
TDK TDK 100 60
TDK TDK 120 80
TDK TDK 120 80
TDK TDK 150 80
TDK TDK 120 80
TDK TDK 110 80
TDK TDK 130 80
TDK TDK 160 90
TDK TDK 170 90
TDK TDK 110 70
TDK TDK 145 80
TDK TDK 140 80
TDK TDK 110 70
TDK TDK 95 60
TDK TDK 105 60
TDK TDK 120 80
TDK TDK 110 70
TDK TDK 140 90
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

162.00 56.00 78 TDK

156.00 58.00 TDK
144.00 52.00 77 TDK
158.00 66.00 95 TDK
145.00 65.00 93 TDK
159.00 64.00 96 TDK
164.00 52.00 76 TDK
143.00 55.00 78 TDK
164.00 46.00 67 TDK
152.00 45.00 74 TDK
150.00 65.00 97 TDK
144.00 45.00 77 TDK
159.00 55.00 73 TDK
144.00 55.00 84 TDK
160.00 62.00 89 TDK
158.00 49.00 76 TDK
148.00 64.00 90 TDK
149.00 55.00 80 TDK
163.00 79.00 94 TDK
158.00 61.00 89 TDK
157.00 40.00 65 TDK
153.00 53.00 80 TDK
159.00 56.00 81 TDK
145.00 45.00 71 TDK
158.00 60.00 87 TDK
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
TDK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

ANTASID MAKAN2AN YG BERGIZI

amlodipin
natrium diklopenak
amlodipin

natrium diklopenak

amlodipin

amlodipin
amlodipin
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15-12-2020 1506084207810001 SETIA MURNI 40 TH

ROHANA 40
1506084303740001 RETIA 50
NOVIA 33
NURHAYATI 50
SAYUTI 50
MARDIANA 47
MARULAK S 44
SITI FATONAH 50
SARIATIK 55
3511014204770007 PURYATI 43
1506085505720001 RASMINI 47
1506085206910002 KIKI 29
SITI KHOLIPAH 28
1506085506930001 SITI UMYAH 27
1506058911470001 SAINEM 78
RAPITA SARI 28
NURTINA 64
SUSWATI 45
VIA 23
SITI MARIAM 22
TRI ANDALA 27
NOFRIKA 39
1506087006770001 MARDIANA 43
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

P
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
AS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

DESA TANAH TUMBUH SLTP IRT

DESA TANAH TUMBUH SLTP IRT
DESA TANAH TUMBUH SD IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTP IRT
DESA TANAH TUMBUH SD IRT
DESA TANAH TUMBUH SD IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTP IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTP TANI
DESA TANAH TUMBUH SD IRT
DESA TANAH TUMBUH SD IRT
DESA TANAH TUMBUH SD IRT
DESA TANAH TUMBUH SD IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTP IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTP IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTP IRT
DESA TANAH TUMBUH SD IRT
DESA TANAH TUMBUH SD IRT
DESA TANAH TUMBUH SD IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTP IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTA IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTA IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTP IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTA IRT
DESA TANAH TUMBUH SLTP IRT
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
JANDA
KAWIN
JANDA
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TDK TDK TDK 122

TDK TDK TDK 115
TDK TDK TDK 141
TDK TDK TDK 123
TDK TDK TDK 128
TDK TDK TDK 155
TDK TDK TDK 162
TDK TDK TDK 146
TDK TDK TDK 138
TDK TDK TDK 179
TDK TDK TDK 150
TDK TDK TDK 170
TDK TDK TDK 138
TDK TDK TDK 129
TDK TDK TDK 123
TDK TDK TDK 124
TDK TDK TDK 169
TDK TDK TDK 123
TDK TDK TDK 178
TDK TDK TDK 157
TDK TDK TDK 120
TDK TDK TDK 117
TDK TDK TDK 139
TDK TDK TDK 98
126
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 155.00 54.00 83
70 154.00 63.00 87
80 153.00 50.00 85
70 163.00 55.00 79
70 155.00 67.00 87
80 150.00 55.00 90
100 155.00 48.00 85
80 152.00 65.00 94
80 166.00 79.00 99
100 152.00 58.00 93
90 145.00 50.00 86
100 147.00 49.00 77
80 160.00 85.00 110
80 147.00 53.00 70
80 150.00 64.00 97
80 159.00 58.00 80
90 154.00 64.00 87
70 153.00 66.00 87
100 147.00 62.00 96
80 149.00 60.00 90
80 155.00 60.00 84
60 156.00 60.00 82
80 145.00 85.00 98
60 146.00 25.00 58
70 162.00 60.00 92
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
TDK TDK TDK TDK
 PEMERIKSAA

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TDK TDK TDK

TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
TDK TDK TDK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI