Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Laporan Ofline PKM 2022

    Diunggah oleh

    Yeni Ati
    17 tayangan16 halaman

    Judul Asli

    Form Laporan Ofline Pkm 2022

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    17 tayangan16 halaman

    Form Laporan Ofline PKM 2022

    Diunggah oleh

    Yeni Ati

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 16

    TANGGAL PEMERIKSAAN*

    NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *


    IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

    KOTA/KAB. ASAL
    JENIS KELAMIN PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
    TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
    * PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
    KAB.KOT PUSKESMAS)
    STATUS STATUS
    NO.TELP/HP PEKERJAAN
    PENDIDIKAN PERKAWINAN
    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

    GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3


    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

    RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK


    FAKTOR RISIKO

    POLA MAKAN
    KURANG AKTIFITAS
    FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
    BERLEBIHAN
    TEKANAN DARAH

    AN
    KONSUMSI
    KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
    ALKOHOL
    DAN SAYUR
    IMT

    LINGKAR
    PEMERIKSAAN GULA
    TINGGI PERUT(CM)
    BERAT BADAN (KG)
    BADAN(CM)
    DIAGNOSIS

    RUJUK RS
    DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
    GNOSIS

    KONSELING,
    TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
    EDUKASI KESAHATAN
    DIAGNOSIS 3
    GANGGUAN PENGLIHATAN
    KATARAK KELAINAN REFR
    MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
    GANGGUAN INDERA

    KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL


    MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
    ERA

    GANGGUAN PENDENGARAN
    KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
    RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
    PEMERIKSAA

    PEMERIKSAAN IVA
    SERUMEN
    HASIL IVA
    TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
    PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

    PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

    TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING


    HASIL SADANIS
    POSITIF SADANIS
    FORM UBM

    CAR RUJUK UBM KONDISI

    Anda mungkin juga menyukai