TANGGAL

PEMERIKSAAN* TANGGAL LAHIR

NIK NAMA PASIEN*
*

22-06-2022
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA
TIDAK DIISI AKAN TIDAK DIISI
JENIS KELAMIN * AKAN ALAMAT*
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
NO.TELP/ STATUS STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH
HP PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR PEMERIKSA
RUJUK RS
TINGGI PERUT(CM) AN GULA
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

 KONSELING, GANGGU
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI
 GA

GANGGUAN PENGLIHATAN
RAK KELAINAN REFRAKSI
RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
GANGGUAN PENDENGARAN
(OMSK/CONGEK) SERUMEN
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

MEN
HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS
RUJUK RS POSITIF
 FORM UBM

MERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

SADANIS