IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MEN

TANGGAL PEMERIKSAAN* KOTA/KAB. ASAL

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PERKAWINAN
KAB.KOT PUSKESMAS)
T TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS KONSUMSI TINGGI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN BERLEBIHAN ALKOHOL BADAN(CM)
DAN SAYUR
IMT DIAGNOSIS

KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN

LINGKAR PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
PERUT(CM) EDUKASI KESAHATAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI
BERAT BADAN (KG) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT
HASIL IVA POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 FORM UBM

KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI