IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI

IWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS GANGGUAN INDERA

TANGGAL POLA MAKAN LINGKAR KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN

KOTA/KAB. ASAL PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PERUT(CM)
PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS KURANG AKTIFITAS KONSUMSI TINGGI EDUKASI KESAHATAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PERKAWINAN FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN ALKOHOL BADAN(CM)
PROVINSI PUSKESMAS) BERLEBIHAN DAN SAYUR
KAB.KOT PUSKESMAS) MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
13-12-2023 6311076512900001 Susilawati 25-12-1990 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 153 64 247 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6309074908830001 Hadijah 09-08-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 151 57 129 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311075202840002 Misdariati 12-02-1984 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 155 69 132 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311066505830001 Marhamah Aini 25-05-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 147 48 96 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311074107810047 Marianti 01-07-1981 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 152 60 112 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6371024301900007 Nurfita Kartika Sari 03-01-1990 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 154 57.2 97 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311075503000001 Nurul Huda 15-03-2000 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 162 61 140 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311077108800001 Vivin Dwi Agustin 31-08-1980 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150 61.4 161 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6302066510810004 Suyanti Ningsih 25-10-1981 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 150 57.6 135 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311074303770001 Siti Hajar 03-03-1977 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 149 82.3 203 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6271015007920002 Sania 10-07-1992 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 153 77 89 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311045106810002 Nurcholisoh 11-06-1981 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 158 67 144 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6303055607780007 Siti Syamsiyah 16-07-1978 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 155 62 106 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6309124605940001 Rabiatul Adawiyah 06-05-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 147 47 90 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6303056112930005 Rahmalina 21-12-1993 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 147 36 101 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311075103900001 Rajiati 11-03-1990 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70 67 89 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311076912760001 Evi Indriana 29-12-1976 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 155 60.5 113 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311034606860002 Rumiatun Wahdaniah 06-06-1986 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 149 56 149 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311075212880002 Salamah 12-12-1988 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 151 67 93 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6371034904850006 Siti Norjanah 09-04-1985 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 150 61 139 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311066103870001 Nor Hayati 21-03-1987 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 155 51.5 101 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311076810770009 Ernawati 28-10-1977 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 150 58.9 260 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311066302040002 Milta Sari 07-02-2004 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 145 40.2 105 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6372044701030001 Norhasanah 07-01-2003 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 155 65 84 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311054808790001 Jubaidah 08-08-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 80 150 87 128 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6371016010700007 Juhairiah 20-10-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 152 61 118 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311075503740002 Mastika 15-03-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 154 59 103 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311074212750001 Sakdiah 02-12-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 151 63 138 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311074112930001 Hasna Tahar 01-12-1993 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 158 79 103 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6309044101950002 Isna Syahriati 01-01-1995 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160 65 128 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311075505790002 Mahdayati 15-03-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 150 60 132 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311045701980002 Silvia 17-01-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 158 58.6 100 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311075210930002 Lisa 12-10-1993 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 155 61.3 122 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311074112910001 Siti Mardiah 25-12-1991 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 77.7 93 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311064507750001 Noor Piddah 05-07-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 155 64 148 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
13-12-2023 6311017007930002 Rahmatul Azmah 30-07-1993 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Balangan Paringin Selatan SLTA LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 146 65 120 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT
HASIL IVA HASIL SADANIS
MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF SADANIS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK