REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK (Form 1)

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
TAHUN AJARAN :
KABUPATEN :

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & P

GIGI DAN MULUT
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN
JEIS TB BB
TEKANAN DUGAAN DUGAAN GIGI & GUSI
JENIS
NO NAMA KELAMIN DISABILITAS (cm) (kg)
DARAH KELAINAN MASALAH IMUNISASI
(L/P) (mmHg) JANTUNG PARU RONGGA
TB/U RISIKO MULUT MASALAH GANGGUAN BUTA WARNA
IMT (STUNTING) ANEMIA RAMBUT KULIT KUKU KARIES LAINNYA INFEKSI PENGLIHATAN (SMP/SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

TOTAL

Tempat, tanggal.......................
Pengelola UKS

(..........................................)
 (Form 1)

ESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

MODALITAS KEPEMILI
TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME BELAJAR TINDAK LANJUT KAN
PEMBERI
RISIKO DOMIN PENGG KEBUGA PEMBER
AN OBAT
BUKU
BERHUBUNG GANGGUAN UNAAN RAN PEMAN IAN TTD RAPORT
AN DG GAYA KESEHATAN ASI CACING KESEHAT
REPRODUKSI OTAK ALAT JASMAN TAUAN RUJUK
GANGGUAN HIDUP AUDI VISUA KINES
INFEKSI SERUMEN PENDENGARAN E C H P Pr O L TETIK BANTU I GURU/ PUSKES ANKU
ORTU MAS

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas.......................

(..........................................)
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT SEKOLAH:

NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

1 Nomor : cukup jelas
2 Nama : diisi dengan nama peserta didik
3 Jenis kelamin (L/P) : L= Laki-laki; P= Perempuan
4 Jenis disabilitas : diisi untuk peserta didik dengan disabilita; diisi dengan jenis disabilitas yang
dimiliki, seperti net, etra rungu, rungu wicara grahita, daksa, autisme, ganda
& anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian (AHD) dll

5 Tinggi badan (cm) : tinggi badan diisi dalam satuan ukuran centimeter (cm)
6 Berat Badan (kg) : berat badan diisi dalam satuan ukuran kilogram (kg)
7 Tekanana Darah (mmHg) : tekanaan darah diisi dalam satuan ukuran mmHg
diisi N (normal) jika sistole 100-139 mmHg; diastole 60-89 mmHg
diisi Hipo (hipotensi) jika sistole <100 mmHg; diastole <60 mmHg
diisi Hiper (hipertensi) jika sistole >139 mmHg; diastole>89 mmHg
8 Dugaan kelainan jantung : diisi T: jika diduga tidak ada kelainan jantung
diisi Y: jika diduga ada kelainan jantung
9 Dugaan masalah paru : diisi T: jika tidak ada kelainan
diisi Y: jika diduga terdapat masalah paru
10 Imunisasi : diisi L: jika peserta didik telah diimunisasi DT1, Td1 & Td2 status imunisasi
BIAS lengkap
diisi TL: jika peserta didik belum mendapatkan salah satu/ lebih iimunisasi
DT1, Td1 & Td2/ status imunisasi BIAS tidak lengkap
PENILAIAN STATUS GIZI
11 - IMT : diisi SK (sangat kurus): jika IMT berdasarkan umur terletak pada <-3 SD
diisi K (kurus): jika IMT berdasarkan umur terletak pada -3 SD s.d -2 SD
diisi G (gemuk): jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD s.d - 3 SD
diisi OB (obesitas): jika IMT berdasarkan umur terletak pada >2 SD
12 - TB/U (stunting) : diisi Y: jika tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD
diisi T: jika tinggi badan per umur (TB/U) >-2 SD
13 - Risiko anemia gizi besi : diisi Y: jika didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
diisi T: jika tidak didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
KEBERSIHAN DIRI
14 Rambut : diisi S: jika didapatkan rambut sehat
diisi TS: jika didapatkan rambut tidak sehat
15 Kulit : diisi S: jika didapatkan kulit sehat
diisi TS: jika didapatkan kulit tidak sehat
16 Kuku : diisi S: jika didapatkan kuku sehat
diisi TS: jika didapatkan kuku tidak sehat
RONGGA MULUT, GIGI & GUSI
17 Rongga mulut : diisi S: jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/ oral trush, kelainan pada
rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas atau lesi
lainnya pada rongga mulut

diisi TS: jika dididapatkan salah satu/ lebih dari kandidiasis, guam/ oral
trush, kelainan pada rongga mulut sariawan, lidah kotor berselaput sukar
dilepas atau lesi lainnya pada rongga mulut

GIGI & GUSI

18 Karies : diisi T: jika tidak didapatkan karies gigi peserta didik
: diisi Y: jika didapatkan karies gigi peserta didik
19 Masalah lainnya : diisi T: jika tidak didapatkan masalah lainnya pada gigi & gusi
: diisi Y: jika didapatkan masalah lainnya pada gigi & gusi, seperti gusi
bengkak, karang gigi, plak gigi susunan gigi tidak teratur
MATA
20 - Infeksi : diisi T: jika tidak didapatkan infeksi (radang)
diisi Y: jika didapatkan infeksi (radang)
21 - Gangguan penglihatan : diisi N (Normal): jika visus normal (6/6)
: diisi KR: jika peserta didik mengalami kelainan refraksi
: diisi LV: jika peserta didik mengalami low vision
: diisi LV: jika peserta didik mengalami kebutaan
: diisi KM: jika peserta didik menggunakan kacamata
22 - Buta warna : diisi T: jika tidak buta warna (lihat cara interpretasi)
: diisi Y: jika buta warna
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH (Form 2)

NAMA PUSKESMAS: KAB/ KOTA: PROVINSI: TAHUN AJARAN:

TINGKAT SEKOLAH: SMP/ MTS/ SLB

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

BUKU RAPORT KESEHATAN

PEMBERIAN OBAT CACING

JLH PESERTA DIDIK MILIKI

JUMLAH PESERTA DIDIK

(*daerah tertentu)

STRATA UKS
TELINGA/

PEMBERIAN TTD
SMP/ MTS/ SLB PENILAIAN STATUS GIZI MATA/ PENGLIHATAN MODALITAS BELAJAR

HIPERTENSI
PENDENGARAN

IMUNISASI
RISIKO GANGGU GANGGUAN MENTAL PENGG KEBUGARAN

KARIES
NO NAMA SEKOLAH

KIE
DIRUJUK
BERHUB EMOSIONAL UNAAN JASMANI
JLH RISIKO KELAIN
AN
GANGGU DG GAYA KESPRO ALAT
SASARAN YANG DIJARING TB/U ANEMIA AN LOW BUTA KACA SERUM AN HIDUP KINEST BANTU
SK K G O (STUN
REFRAK VISION WARNA MATA
INFEKSI
EN PENDEN AUDIO VISUAL
ETIK
TING) KURAN
L P L P JLH L P SI GARAN E C H P Pr BAIK
G
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 SD N 6 Pahandut 3 2 5 5 5 5 5 S
2 SD N 4 Pahandut 4 0 4 4 4 4 4 S
3 SD N 5 Pahandut 3 1 4 4 4 4 4 S
4 SD N 1 Pahandut Seberang 5 2 7 7 5 7 7 S
5 MI Miftahul Jannah 6 4 10 6 8 10 10 S
6 SMP Islam Nurul Ikhsan 7 9 16 8 13 16 16 S
7 SD N 8 Pahandut 5 6 11 11 9 11 11 11 S
8 MI Islamiyah 6 6 12 11 12 10 12 12 S
9 MTS Islamiyah 4 7 11 7 11 1 11 11 S
TOTAL

Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS Mengetahui
Kepala Puskesmas...................................

(..........................................) (..........................................)
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT PUSKESMAS

NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

1 Nomor : cukup jelas
2 Nama sekolah : diisi dengan nama sekolah
JUMLAH PESERTA DIDIK
JUMLAH SASARAN SISWA DI SEKOLAH
3 L : diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik
laki-laki pada satu sekolah (pemeriksaan berkala)/ diisi dengan jumlah
seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik laki-laki siswa kelas 1
pada satu sekolah (penjaringan peserta didik baru)

4 P : diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik

perempuan pada satu sekolah (pemeriksaan berkala)/ diisi dengan jumlah
seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik perempuan siswa
kelas 1 pada satu sekolah (penjaringan peserta didik baru)

YANG DIJARING
5 L : diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki yang dijaring
6 P : diisi dengan jumlah peserta didik perempuan yang dijaring
7 JUMLAH jumlah total kolom 4 & 5
PENILAIAN STAUS GIZI
8 SK : diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi sangat kurus
9 K : diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi kurus
10 G : diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi gemuk
11 O : diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi obesitas
12 TB/U (stunting) : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan masuk dalam katagori stunting

RISIKO ANEMIA GIZI BESI

13 L : diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki di satu sekolah yang ditemukan
memiliki risiko anemia gizi besi
14 P : diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di satu sekolah yang
ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
15 Hipertensi : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami hipertensi
GIGI & GUSI
16 Karies : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies gigi
MATA/ PENGLIHATAN
17 Kelainan Refraksi : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan Refraksi

18 Low vision : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami low vision
19 Buta warna : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta warna
20 Kacamata : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang mengenakan
kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan
TELINGA/ PENDENGARAN
21 Infeksi : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi telinga

22 Serumen : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada telinga

23 Gangguan pendengaran : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami tajam pendengaran

24 Risiko berhubungan dengan gaya hidup : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko yang
berhubungan dengan gaya hidup

25 Gangguan kesehatan reproduksi : diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko gangguan
kespro (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT KABUPATEN

NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

1 Nomor :
2 Nama :
3 Jumlah sekolah :

4 Jumlah sekolah yang dijaring :

JUMLAH SASARAN PESERTA DIDIK

5 L :

6 P :

JUMLAH PESERTA DIDIK YANG DIJARING

7 L :
8 P :
PENILAIAN STAUS GIZI
9 SK :

10 K :

11 G :

12 O :

13 TB/U (stunting) :

RISIKO ANEMIA GIZI BESI

14 L :

15 P :

16 Hipertensi :

GIGI & GUSI

17 Karies :

MATA/ PENGLIHATAN
18 Kelainan Refraksi :

19 Low vision :

20 Buta warna :

21 Kacamata :

TELINGA/ PENDENGARAN
22 Infeksi :

23 Serumen :

24 Gangguan pendengaran :

25 Risiko berhubungan dengan gaya hidup :

26 Gangguan kesehatan reproduksi :

GANGGUAN KESEHATAN MENTAL

EMOSIONAL
27 Gejala emosional (E) :

28 Masalah perilaku (C) :

29 Hiperaktifitas (H) :
30 Masalah teman sebaya (P) :

31 Prososial (Pr) :

MODALITAS BELAJAR
32 Audio :

33 Visual :

34 Kinestetik :

35 Penggunaan alat bantu :

36 Kebugaran jasmani :

37 Dirujuk :

38 Imunisasi :

39 Pemberian TTD :

40 Pemberian obat cacing (*pada daerah :

tertentu)
41 KIE :

42 Jumlah peserta didik memiliki Buku Raport :

Kesehatanku

STRATA UKS
43 M: minimal :

44 S: Standar :

46 O: Optimal :

46 P: Paripurna :
 PETUNJUK PENGISIAN
cukup jelas
diisi dengan nama Puskesms
diisi dengan jumlah seluruh sekolah pada tingkat yang sederajat yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah sekolah pada tingkat yang sederajat yang ada di wilayah
kerja Puskesmas yang dilakukan penjaringan kesehatan

diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik

laki-laki di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik
perempuan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki yang dijaring

diisi dengan jumlah peserta didik perempuan yang dijaring

diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi sangat kurus yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi kurus yang ditemukan
pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan diisi
dengan jumlah peserta didik dengan status gizi gemuk

diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi obesitas yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik yang masuk katagori stunting yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki dengan risiko anemia gizi besi
yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik perempuan dengan risiko anemia gizi besi
yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami hipertensi
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies gigi

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan Refraksi

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami low vision

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta warna

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang

mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi telinga

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada telinga

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmasdi wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami tajam pendengaran

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko
yang berhubungan dengan gaya hidup

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko
gangguan kespro (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala emosional (E)
dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmasdi wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
memiliki masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor hiperaktifitas (H)
dengan nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah teman
sebaya (P) dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor Prososial (Pr)
dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar audio optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar visual optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar kinestetik optimal
diisi dengan jumlah peserta didik disabilitas di wilayah kerja Puskesmas
yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu
penglihatan, pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata protesa

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani
kurang (kurang atau kurang sekali)

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas berdasarkan

hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/ RS/
Fasyankes lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang telah
dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status imunisasi BIAS lengkap
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di wilayah kerja Puskesmas
yang diberikan tablet tambah darah (TTD) seuai standar
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang diberikan
obat cacing

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang diberikan
komunikasi, informasi & edukasi (KIE) mengenai kesehtan anak usia
sekolah/ remaja

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala membawa Buku
Raport Kesehatanku

diisi dengan jumlah UKS dengan strata minimal (M) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata standar (S) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata optimal (O) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata paripurna (P) di wilayah kerja
Puskesmas