PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 4 KURUN
KELAS : VII.A

TAHUN AJARAN : 2020/2021

KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI BELAJAR
JEIS TEKANA DUGAAN RISIKO GANGGU KEPEMILIKAN
JENIS
KELAM DISABILIT TB BB N KELAINA DUGAAN IMUNISA AN PENGG KEBUG PEMBERIA PEMBERIAN BUKU RAPORT
NO NAMA N MASALA BERHUBU KESEHATA DOMIN
IN (cm) (kg) DARAH JANTUN SI UNAAN ARAN PEMAN N TTD OBAT CACING KESEHATANK
MASALA INFEKS GANGGUA BUTA
(L/P) AS (mmHg) H PARU TB/U RONGGA GANGGUAN NGAN DG N ASI ALAT JASMA TAUAN U
RISIKO KARIE N WARNA SERUME AUDI VISU KINES OTAK RUJUK
G IMT (STUNTIN RAMBUT KULIT KUKU MULUT H INFEKSI N PENDENGAR GAYA REPRODU E C H P Pr O BANTU NI
ANEMIA S I PENGLIHAT (SMP/SM HIDUP AL TETIK GURU/ PUSKESMAS
G) LAINNYA AN KSI
AN A) ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
ALYA CHELSEA
1 P

2 ANDO L
ARIL JUANDI SAPUTRA
3 L
CATHERINE VERONICA
4 P

5 DECA PURTIDINATA P
DESTA LORENZO
6 L
DEYAN HARTANTO
7 L

8 ELVI P
EPRA RIPADRI
9 L

10 IMELDA P

11 JOSHUA CHRISTIAN LIONEL L

12 LEVIE L

13 MELINA AGRESIA P

14 MIA ISABELA P

15 MIKHA HANA NAHAN P

16 NADIA JELIANTI P

17 PASKA MARGATHAN L

18 PAULA OLYMPIA P

19 RADJA L

20 RAMES L

21 RATU AZIZAH PEBRIYANTI P

22 RENO L

23 RENPRIN L

24 RIFAN SAPUTRA L

25 RIKI PRATAMA L

26 SEPRIADI L

27 SEPTI WENTI P

28 SINTHA OLYMPIA P

29 TENTIE P

30 TOVAN L

31 WIDYA PUJI ASTUTI P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:
P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :
Grahita: G: B: K: T4 :
Daksa: O: KM : KS:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan
 NEVIE ERVINA, S.Tr.Keb Ns. FITYA NOVITA, S.Kep
NIP. 19770113 200604 2 020 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 4 KURUN
KELAS : VII.B
TAHUN AJARAN : 2021/2022
KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME BELAJAR TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI
JEIS TEKANA DUGAAN RISIKO GANGGU KEPEMILIKAN
JENIS KELAINA DUGAAN AN PENGG KEBUG
KELAM DISABILIT TB BB N MASALA IMUNISA BERHUBU KESEHATA DOMIN UNAAN ARAN PEMBERIA PEMBERIAN BUKU RAPORT
NO NAMA N
IN (cm) (kg) DARAH JANTUN SI N TTD OBAT CACING KESEHATANK
MASALA INFEKS GANGGUA BUTA PEMAN
(L/P) AS (mmHg) H PARU TB/U RONGGA GANGGUAN NGAN DG N ASI ALAT JASMA TAUAN U
RISIKO KARIE N WARNA SERUME AUDI VISU KINES RUJUK
G IMT (STUNTIN RAMBUT KULIT KUKU MULUT H INFEKSI N PENDENGAR GAYA REPRODU E C H P Pr O OTAK BANTU NI
ANEMIA S I PENGLIHAT (SMP/SM HIDUP AL TETIK GURU/ PUSKESMAS
G) LAINNYA AN KSI
AN A) ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 AHMAD RIZHAL L
2 ARINALDO ALINSKIE L
3 ASRTID P
4 CUNARI P
5 DAWAN L
6 DENIS L
7 DETAN VASHA L
8 DIKI L
9 DODDY FRANANDI L
10 EMELLY SEPTIACHA P
11 GRESTYANIE P
12 INDRA SINTA P
13 LESMANA ADITIO L
14 MEILAND CHRISTIAN KEVIN L
15 MELANY P
16 MUTIA YOLA ANGGRAINI P
17 NANDA AMELSA P
18 NOVITA SARI P
19 OKA PERNANDO L
20 PERDIE L
21 PIYANA YUNITA P
22 RAMOS L
23 RETA P
24 REVALIANTIKA P
25 REY ARJUNA L
26 RIO EKA SATRIA L
27 RIYANTI P
28 SATRIA TRI PANDU L
29 TIARA P
30 WOSI P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :
Grahita: G: B: K: T4 :
Daksa: O: KM : KS:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

NEVIE ERVINA, S.Tr.Keb Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19770113 200604 2 020 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SLBN KUALA KURUN
KELAS : I SD

TAHUN AJARAN : 2021/2022

KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI BELAJAR
DUGAAN GANGGU
JEIS TEKANA RISIKO
KELAINA DUGAAN AN PENGG KEBUG PEMBERIAN KEPEMILIKAN
NO NAMA KELAM JENIS TB (cm) BB (kg) N IMUNISA BERHUBU DOMIN PEMBERIAN
IN DISABILITAS DARAH N MASALA SI KESEHATA UNAAN ARAN PEMAN TTD OBAT BUKU RAPORT
JANTUN H PARU RONGGA GANGGUA BUTA NGAN DG ASI CACING KESEHATANKU
TB/U MASALA GANGGUAN N
(L/P) (mmHg) RISIKO N WARNA SERUME GAYA AUDI VISU KINES OTAK ALAT JASMA TAUAN RUJUK
G IMT (STUNTIN RAMBUT KULIT KUKU MULUT KARIES H INFEKSI INFEKSI PENDENGAR REPRODU E C H P Pr BANTU NI
ANEMIA PENGLIHAT (SMP/SM N HIDUP O AL TETIK GURU/ PUSKESMAS
G) LAINNYA AN KSI
AN A) ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 MUHAMMAD RAMADAN FIKRI 1 AUTIS

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

Rungu Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

Grahita: G: B: K: T4 :
Daksa: O: KM : KS:
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

NEVIE ERVINA, S.Tr.Keb Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19770113 200604 2 020 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SD AFILIASI PT.ATA
KELAS : I
TAHUN AJARAN : 2021/2022
KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI BELAJAR
DUGAAN GANGGU
JEIS TEKANA RISIKO
KELAINA DUGAAN AN PENGG KEBUG PEMBERIAN KEPEMILIKAN
NO NAMA KELAM JENIS TB (cm) BB (kg) N IMUNISA BERHUBU DOMIN PEMBERIAN
N MASALA KESEHATA UNAAN ARAN PEMAN OBAT BUKU RAPORT
IN DISABILITAS DARAH JANTUN H PARU SI RONGGA GANGGUA BUTA NGAN DG ASI TTD CACING KESEHATANKU
(L/P) (mmHg) TB/U RISIKO MASALA N WARNA SERUME GANGGUAN GAYA N AUDI VISU KINES OTAK ALAT JASMA TAUAN RUJUK
G IMT (STUNTIN RAMBUT KULIT KUKU MULUT KARIES H INFEKSI INFEKSI PENDENGAR REPRODU E C H P Pr BANTU NI
ANEMIA PENGLIHAT (SMP/SM N HIDUP O AL TETIK GURU/ PUSKESMAS
G) LAINNYA AN KSI
AN A) ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 L
Ahmad Faozi
2 L
Alvonsus Alvino
3 P
Artha Reza Nauli Gultom
4 L
Balya Alif Multazam
5 L
Christian Freymarvigo Mau
6 L
David Sanjaya Eka Haraf
7 P
Dellania Kapitan
8 L
Dzulfiqar Ahmad Ranggo
9 P
Elke Rika Ervila
10 L
Gabriel Tri Armando Saragih
11 L
Karolus Januar Ulu
12 L
Kevin Nurdafa Pratama
13 L
M. Bakri
14 P
Maria Febriana Rosa Nogo Openg
15 P
Maria Fenti Valancia Bouk
16 P
Maria Gretzianalia Celsi
17 L
Muhammad Aditya Prasetio
18 L
Muhammad Firly Syaifullah
19 L
Muhammad Multazami
20 L
Panca Bayu Prayoga
21 P
Putri Dianita Mbejo Nida
22 P
Queen Cein Aprilia Sharon Manik
23 P
Sinta Safitri
24 L
Hernandus Fabio Baha Asui
25 P
Marlince Delima Baros
26 Apriliyano Saputra Wunga L

27 Dika Setiawan L

28 Enjel Viana Amina Seukh P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:
P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

Rungu Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

Grahita: G: B: K: T4 :
Daksa: O: KM : KS:
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan
 NEVIE ERVINA, S.Tr.Keb Ns. FITYA NOVITA, S.Kep
NIP. 19770113 200604 2 020 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SLBN KUALA KURUN
KELAS : I SMP

TAHUN AJARAN : 2018/2019

KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
JEIS TEKANAN DUGAAN DUGAAN GIGI & GUSI RISIKO PENGGU KEBUGA PEMBERIAN PEMBERIAN KEPEMILIKAN
NO NAMA KELAMIN JENIS DISABILITAS TB (cm) BB (kg) DARAH KELAINAN MASALAH IMUNISASI BERHUBUNG GANGGUAN DOMINA NAAN RAN TTD OBAT CACING BUKU RAPORT
(L/P) (mmHg) JANTUNG PARU RONGGA AN DG GAYA KESEHATAN SI OTAK ALAT JASMAN PEMANT KESEHATANKU
REPRODUKSI
IMT TB/U
RISIKO ANEMIA RAMBUT KULIT KUKU MULUT KARIES MASALAH INFEKSI GANGGUAN BUTA WARNA
INFEKSI SERUMEN
GANGGUAN HIDUP E C H P Pr AUDIO VISUAL
KINESTE
BANTU I AUAN RUJUK
(STUNTING) LAINNYA PENGLIHATAN (SMP/SMA) PENDENGARAN TIK GURU/ PUSKESMAS
ORTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 6 KURUN
KELAS : VII.A
TAHUN AJARAN : 2020/2021
KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
DUGAAN PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI GANGGUA KEBU PEMBERIA KEPEMILIKAN
JEIS TEKANA KELAINA DUGAAN RISIKO PENGG
JENIS N DOMIN GARA PEMBERIA BUKU RAPORT
NO NAMA KELAMI
DISABILITAS
TB (cm) BB (kg) N DARAH N MASALA IMUNISASI RONGG
BERHUBUN
KESEHATA UNAAN PEMAN N TTD
N OBAT
N (L/P) (mmHg) JANTUN H PARU MASALA GAN DG ASI N RUJUK CACING KESEHATANKU
A GANGGUAN BUTA GANGGUAN N ALAT
G IMT
TB/U RISIKO
RAMBUT KULIT KUKU
SERUME GAYA
REPRODUK E C H P Pr
AUDI VISUA KINES OTAK JASMA TAUAN PUSKESMA
(STUNTING) ANEMIA MULUT KARIES H INFEKSI PENGLIHATA
N
WARNA
(SMP/SMA)
INFEKSI
N
PENDENGARA
N
HIDUP
SI O L TETIK BANTU
NI GURU/
LAINNYA S
ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 ALDI ANTOINETTE L

2 APRIANA PUTRI MANYANG P

3 BIOAPRILYUKARYA P

4 CYNDIANA LARASATI P

5 DAVID KRISTIAN L

6 FAJAR KURNIAWAN L

7 GABRIEL GEBRI YUSTRIN P

8 JERICKO MAXWELL L

9 JONATHAN SEPTIAN L

10 JULIKEYSA TRISEVINA P

11 KRISTIN ENJELY P

12 LEPI L

13 LUDWIG ELIEZER MANJIN L

14 MARCIA YONI TESALONIKA P

15 MICHELIN JOLIE P

16 MIXCHEL L

17 MUHAMAD RUSDI HELMI L

18 MUHAMAD WAHYU ADRIANT L

19 NOVARIA KEZIA P

20 NUUR PEBRI AYU PURWANTI P

21 RAPU ALEXANDER L

22 RICHARDO NATANAEL L

23 RONAL L

24 SRI SUCI WATI P

25 TRIA VENIA P

26 VANIA ZANETA P

27 WAYAN ASTY DWI RORENSA P

28 WIYA INDRA KIRANA J P

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 6 KURUN
KELAS : VII.B
TAHUN AJARAN : 2020/2021
KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
DUGAAN PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI GANGGUA KEBU PEMBERIA
JEIS TEKANA KELAINA DUGAAN RISIKO PENGG KEPEMILIKAN
JENIS N DOMIN GARA PEMBERIA BUKU RAPORT
NO NAMA KELAMI
DISABILITAS TB (cm) BB (kg) N DARAH N MASALA IMUNISASI RONGG
BERHUBUN
KESEHATA UNAAN PEMAN N TTD
N OBAT
N (L/P) (mmHg) JANTUN H PARU MASALA GAN DG ASI N RUJUK CACING KESEHATANKU
A GANGGUAN BUTA GANGGUAN N ALAT
G IMT
TB/U RISIKO
RAMBUT KULIT KUKU
SERUME GAYA
REPRODUK E C H P Pr
AUDI VISUA KINES OTAK JASMA TAUAN PUSKESMA
(STUNTING) ANEMIA MULUT KARIES H INFEKSI PENGLIHATA
N
WARNA
(SMP/SMA)
INFEKSI
N
PENDENGARA
N
HIDUP
SI O L TETIK BANTU
NI GURU/
LAINNYA S
ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 ABET NEGU L

2 ABISYUA WAHYU L

3 AGUSTO KRISTIAN MARSONY L

4 ANGELA DEVIE ANGGRAENI P

5 ANTONY L

6 APRIADY PUTRA MANGAN L

7 ARGA PRTAMA L

8 BRENDI L

9 DESTI ANGGREANI P

10 DEPI ULANDARI P

11 DIVA JENIFER P

12 EGISAPUTRA L

13 IYASHA QINANTA P

14 JESSY OKTAVIA P

15 KHEYLILA SARI P

16 MENILIANTY P

17 META JULIKA PUTRI P

18 MIKHA L

19 MIRA P

20 MUHAMAD HIDAYAT L

21 NOFELIN LESTARI P

22 POLEK MARIO L

23 REFANS KURNIAWAN L

24 SEMA P

25 SONETA PERNANDA SAPUT L

26 SYAHRIANUR ROSYID L

27 YONATHAN PUTRA EKA ASI L

28 ZILGWEN VERGHI ANTONIO L

29 MARCELA ANGGRENI P

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SDN TANJUNG RIU
KELAS : I

TAHUN AJARAN : 2020/2021

KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
JEIS TEKANAN DUGAAN DUGAAN GIGI & GUSI RISIKO PENGGU KEBUGA PEMBERIAN PEMBERIAN KEPEMILIKAN
JENIS
NO NAMA KELAMIN
DISABILITAS
TB (cm) BB (kg) DARAH KELAINAN MASALAH IMUNISASI BERHUBUNG GANGGUAN DOMINA NAAN RAN TTD OBAT CACING BUKU RAPORT
(L/P) (mmHg) JANTUNG PARU RONGGA AN DG GAYA KESEHATAN SI OTAK ALAT JASMAN PEMANT KESEHATANKU
REPRODUKSI
IMT TB/U
RISIKO ANEMIA RAMBUT KULIT KUKU MULUT KARIES MASALAH INFEKSI GANGGUAN BUTA WARNA
INFEKSI SERUMEN
GANGGUAN HIDUP E C H P Pr AUDIO VISUAL
KINESTE
BANTU I AUAN RUJUK
(STUNTING) LAINNYA PENGLIHATAN (SMP/SMA) PENDENGARAN TIK GURU/ PUSKESMAS
ORTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 DESTRI P

2 JIHUE L

3 MARKOS S L

4 METY ANJANI P

5 MEYNICHA P

6 RARA CALISTA P

7 RAISA P

8 SELVI AMELIA P

9 SEPTIANI P

10 IYAN KASELA L

11 FIRA P

12 RAFFY REZAKY L

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SDN 1 PETAK BAHANDANG
KELAS : I
TAHUN AJARAN : 2020/2021
KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
DUGAAN PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI GANGGUA KEBU PEMBERIA KEPEMILIKAN
JEIS TEKANA KELAINA DUGAAN RISIKO PENGG
JENIS N DOMIN GARA PEMBERIA BUKU RAPORT
NO NAMA KELAMI
DISABILITAS
TB (cm) BB (kg) N DARAH N MASALA IMUNISASI RONGG
BERHUBUN
KESEHATA UNAAN PEMAN N TTD
N OBAT
N (L/P) (mmHg) JANTUN H PARU MASALA GAN DG ASI N RUJUK CACING KESEHATANKU
A GANGGUAN BUTA GANGGUAN N ALAT
G IMT
TB/U RISIKO
RAMBUT KULIT KUKU
SERUME GAYA
REPRODUK E C H P Pr
AUDI VISUA KINES OTAK JASMA TAUAN PUSKESMA
(STUNTING) ANEMIA MULUT KARIES H INFEKSI PENGLIHATA
N
WARNA
(SMP/SMA)
INFEKSI
N
PENDENGARA
N
HIDUP
SI O L TETIK BANTU
NI GURU/
LAINNYA S
ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 ALFIAN DINATA GABRIEL L

2 APRILIA CAHYANI P

3 ALVIAN ALEXANDER L

4 DELVI DIONDRA L

5 JASEN ARGA L

6 JULPAN ALGRETIA L

7 PASCA TRI PUTRA L

8 NATALIKA DESI P

9 RISKA ASKARA PUTRI P

10 SILVA DEMENTRIO P

11 JOSHUA L

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SDN 2 TAMPANG TUMBANG ANJIR
KELAS : I

TAHUN AJARAN : 2020/2021

KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
JEIS TEKANAN DUGAAN DUGAAN GIGI & GUSI RISIKO PENGGU KEBUGA PEMBERIAN PEMBERIAN KEPEMILIKAN
JENIS
NO NAMA KELAMIN
DISABILITAS
TB (cm) BB (kg) DARAH KELAINAN MASALAH IMUNISASI BERHUBUNG GANGGUAN DOMINA NAAN RAN TTD OBAT CACING BUKU RAPORT
(L/P) (mmHg) JANTUNG PARU RONGGA AN DG GAYA KESEHATAN SI OTAK ALAT JASMAN PEMANT KESEHATANKU
REPRODUKSI
IMT TB/U
RISIKO ANEMIA RAMBUT KULIT KUKU MULUT KARIES MASALAH INFEKSI GANGGUAN BUTA WARNA
INFEKSI SERUMEN
GANGGUAN HIDUP E C H P Pr AUDIO VISUAL
KINESTE
BANTU I AUAN RUJUK
(STUNTING) LAINNYA PENGLIHATAN (SMP/SMA) PENDENGARAN TIK GURU/ PUSKESMAS
ORTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 ANANDA MIKHA P

2 ASILA P

3 ALEXANDER HERMAN L

4 CARLLA ARORA P

5 DAREN HINUT INARA P

6 DANIELCHRISTOPER L

7 GADIS P

8 JESIANA SINTA P

9 KEVIN TRI SAPUTRA L

10 KRISTIAN OKTAVIANUS L

11 LOLLI P

12 MARSELINA P

13 OBI ANTO L

14 RICO MARCELLO L

15 SEPTIAN TONI L

16 WIRA THERESIA P

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SDN TELUK NYATU
KELAS : I
TAHUN AJARAN : 2020/2021
KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
DUGAAN PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI GANGGUA KEBU PEMBERIA
JEIS JENIS TEKANA KELAINA DUGAAN RISIKO PENGG KEPEMILIKAN
N DOMIN GARA PEMBERIA BUKU RAPORT
NO NAMA KELAMI DISABILIT TB (cm) BB (kg) N DARAH N MASALA IMUNISASI RONGG
BERHUBUN
KESEHATA UNAAN PEMAN N TTD
N OBAT
N (L/P) AS (mmHg) JANTUN H PARU MASALA GAN DG ASI N RUJUK CACING KESEHATANKU
A GANGGUAN BUTA GANGGUAN N ALAT
G IMT
TB/U RISIKO
RAMBUT KULIT KUKU
SERUME GAYA
REPRODUK E C H P Pr
AUDI VISUA KINES OTAK JASMA TAUAN PUSKESMA
(STUNTING) ANEMIA MULUT KARIES H INFEKSI PENGLIHATA
N
WARNA
(SMP/SMA)
INFEKSI
N
PENDENGARA
N
HIDUP
SI O L TETIK BANTU
NI GURU/
LAINNYA S
ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 APRILIA P

2 ALFIANA DESI LESTARI P

3 AMELSA PRISCILA P

4 AHMAD ILHAM PRENGKY L

5 ADRIEL L

6 DELLA CAROLIN P

7 DEA KRISTIANI P

8 EBILA PUTRI P

9 FEFY KARTIKA P

10 GIAN KOWI PRATAMA L

11 GISHA OKTAVIA P

12 JONAS OKVALDO L

13 MEISA P

14 MARCELLO RIVANO L

15 OKTA MURCIA L

16 RENO ALVADO L

17 SEPRI L

18 SEPRA L

19 SAHRINI APRILIA P

20 VANIA ALZARA P

21 WAHYU ADJI RAHMADANI L

22 ANYA P

23 MOHAMAD IQROM L

24 AURORA ALERIN BELVANIA P

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SDN 2 PETAK BAHANDANG
KELAS : I
TAHUN AJARAN : 2020/2021
KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
DUGAAN PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI GANGGUA KEBU PEMBERIA
JEIS JENIS TEKANA KELAINA DUGAAN RISIKO PENGG KEPEMILIKAN
N DOMIN GARA PEMBERIA BUKU RAPORT
NO NAMA KELAMI DISABILIT TB (cm) BB (kg) N DARAH N MASALA IMUNISASI RONGG
BERHUBUN
KESEHATA UNAAN PEMAN N TTD
N OBAT
N (L/P) AS (mmHg) JANTUN H PARU MASALA GAN DG ASI N RUJUK CACING KESEHATANKU
A GANGGUAN BUTA GANGGUAN N ALAT
G IMT
TB/U RISIKO
RAMBUT KULIT KUKU
SERUME GAYA
REPRODUK E C H P Pr
AUDI VISUA KINES OTAK JASMA TAUAN PUSKESMA
(STUNTING) ANEMIA MULUT KARIES H INFEKSI PENGLIHATA
N
WARNA
(SMP/SMA)
INFEKSI
N
PENDENGARA
N
HIDUP
SI O L TETIK BANTU
NI GURU/
LAINNYA S
ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 ADELIA PUSVITASARI P

2 ANIKA VIDIA NAYLA P

3 DESTA TRIO SILVANO L

4 ERNIKA SAFIRA P

5 FRANSISCO AJI SAPUTRA L

6 FRISKYLA ZULAIKA SITUNGKIR P

7 JACK MECHULAY HARAPEN L

8 JULIANTI P

9 JULISNIA ASPENIA P

10 M. RIZKY MUALANA L

11 MARCELINA P

12 MARLINA SARI P

13 OCI INTANI P

14 RAKA L

15 SUSILA TIARA P

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 5 KURUN
KELAS : VII.A

TAHUN AJARAN : 2020/2021

KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
JEIS TEKANAN DUGAAN DUGAAN GIGI & GUSI PENGGU KEBUGA PEMBERIAN PEMBERIAN
KEPEMILIKAN
JENIS TB BB RISIKO
NO NAMA KELAMIN DISABILITAS
(cm) (kg) DARAH KELAINAN MASALAH IMUNISASI BERHUBUNG
GANGGUAN DOMINA NAAN RAN TTD OBAT CACING
BUKU RAPORT
(L/P) (mmHg) JANTUNG PARU RONGGA AN DG GAYA KESEHATAN SI OTAK ALAT JASMAN PEMANT KESEHATANKU
REPRODUKSI
IMT TB/U
RISIKO ANEMIA RAMBUT KULIT KUKU MULUT KARIES MASALAH INFEKSI GANGGUAN BUTA WARNA
INFEKSI SERUMEN
GANGGUAN HIDUP E C H P Pr AUDIO VISUAL
KINESTE
BANTU I AUAN RUJUK
(STUNTING) LAINNYA PENGLIHATAN (SMP/SMA) PENDENGARAN TIK GURU/ PUSKESMAS
ORTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
L
1 DIO REZKY

P
2 HARTINI
L
3 AGRIPAA SANGALANG
p
4 RINA SEPTIA NANDA
P
5 CHELSI APRILIYA NOVELIN
L
6 GUSTA PIANUS
p
7 THAILA KHAIRINNISWAH
L
8 MARSEL
P
9 LISA

P
10 AGRESIA SINTIA BELLA
P
11 DEVI ZEFTIA
L
12 TITAN STIVEN W
L
13 THOMAS ARYO PRASETYO
L
14 MARCELLENO
P
15 PEBRI
L
16 NUR SYAM
P
17 YOSEFINA K SIKA WERUING
L
18 STEPEN WAHYUDI
L
19 RENDI AGUSTINUS
P
20 MEILINDA AGUSTINA
P
21 YULIA VERY NATA
L
22 YOGI SAHPUTRA

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 5 KURUN
KELAS : VII.B
TAHUN AJARAN : 2020/2021
KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT TELINGA/ MODALITAS
DUGAAN PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI PENDENGARAN GANGGUA KEBU
JEIS JENIS TEKANA KELAINA DUGAAN RISIKO PENGG KEPEMILIKAN
TB BB N DOMIN GARA PEMBERI PEMBERIAN BUKU RAPORT
NO NAMA KELAMI DISABILIT
(cm) (kg)
N DARAH N MASALA IMUNISASI RONGG
BERHUBUN
KESEHATA UNAAN AN TTD OBAT CACING KESEHATANKU
N (L/P) AS (mmHg) JANTUN H PARU GAN DG ASI N PEMAN
A MASALA GANGGUAN BUTA GANGGUAN N ALAT RUJUK
G TB/U RISIKO KARIE INFEK SERUME GAYA AUDI VISUA KINES OTAK JASMA TAUAN PUSKESMA
IMT (STUNTING) ANEMIA RAMBUT KULIT KUKU MULUT S
H
SI
PENGLIHATA WARNA INFEKSI
N
PENDENGARA HIDUP
REPRODUK E C H P Pr O L TETIK BANTU GURU/
LAINNYA N (SMP/SMA) N SI NI S
ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
PEBRIANTO L
1
PUTRI ENO DESI ANDRIANA P
2
OLIFIA P
3
SUPARDINATA L
4
WAHYU L
5
MARNIA P
6
RESSA AULIA P
7
OLIVIA PUTRI P
8
HIDAYATULLAH L
9
P
10 MARIANI PERTIWI DHALE
L
11 RISKANSYAH
L
12 NINDI
P
13 AVRELLA YEREMI EDUAR
P
14 YULIA ERVANI
P
15 APRILLA
L
16 JONLI
17 AGNESIA CLAUDIA P

18 MEILANI AGUSTINI P
L
19 MUHAMAD FADHIL REGO
P
20 SARI DEVI
P
21 GABRIELA PUTRI
P
22 ARMI MIRANDA
L
23 AHMAD ALFATIR

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SDN 3 TAMPANG TUMBANG ANJIR
KELAS : I. C
TAHUN AJARAN : 2020/2021
KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
DUGAAN PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI GANGGUA KEBU PEMBERIA KEPEMILIKAN
JEIS JENIS TEKANA KELAINA DUGAAN RISIKO PENGG
N DOMIN GARA PEMBERIA BUKU RAPORT
NO NAMA KELAMI DISABILIT TB (cm) BB (kg) N DARAH N MASALA IMUNISASI RONGG
BERHUBUN
KESEHATA UNAAN PEMAN N TTD
N OBAT
N (L/P) AS (mmHg) JANTUN H PARU MASALA GAN DG ASI N RUJUK CACING KESEHATANKU
A GANGGUAN BUTA GANGGUAN GAYA
N ALAT TAUAN
G IMT
TB/U RISIKO
RAMBUT KULIT KUKU
SERUME REPRODUK E C H P Pr
AUDI VISUA KINES OTAK JASMA
(STUNTING) ANEMIA MULUT KARIES H INFEKSI PENGLIHATA
N
WARNA
(SMP/SMA)
INFEKSI
N
PENDENGARA
N
HIDUP
SI O L TETIK BANTU
NI GURU/
PUSKESMA
LAINNYA S
ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 ADELLYN JUNEA EKA SINTA P

2 ANGELIA SYALOM CHRISTY P

3 ANGGREANI NINGRUM P

4 DESI RATNASARI P

5 DIVORA VALENSIA P

6 ESTERIA BELZELONIKA KRISTY P

7 FACIELO ELJUNA DJINAL L

8 FENNY ARIESCA ARYANTI P

9 GHEANOVA VELITA P

10 GRIE MERIMERLIN P

11 HARTHA KRISTIANI P

12 JENLI SAPUTRA L

13 JOANA MICHELLE EVELINE P

14 LIDYA SEPTIANI P

15 MIKHAELA ANABEL P

16 NEVIA ERLIANTY P

17 NIKO L

18 RAFAEL ALEXI ARTA L

19 REINHART GIOVANNI CHRISTIA L

20 REISA ANGGREYANI HAPY P

21 ROBEKA P

22 SRINA ENJELA P

23 STEVANY ANGGREANY PASARI P

24 TRISTAN CHOKY Y TIMBANG L

25 ZELZA GANEZHA P

26 ZIONA APRILIO KAMAGIE L

27 ZOE ALVARO TIMOTY L

28 MUHAMAD IQBAL ZAINURI L

Tampang Tumbang Anjir , Nopember 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SDN 3 TAMPANG TUMBANG ANJIR
KELAS : I.B
TAHUN AJARAN : 2020/2021
KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
DUGAAN PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI GANGGUA KEBU PEMBERIA KEPEMILIKAN
JEIS JENIS TEKANA KELAINA DUGAAN RISIKO PENGG
N DOMIN GARA PEMBERIA BUKU RAPORT
NO NAMA KELAMI DISABILIT TB (cm) BB (kg) N DARAH N MASALA IMUNISASI RONGG
BERHUBUN
KESEHATA UNAAN PEMAN N TTD
N OBAT
N (L/P) AS (mmHg) JANTUN H PARU MASALA GAN DG ASI N RUJUK CACING KESEHATANKU
A GANGGUAN BUTA GANGGUAN N ALAT
G IMT
TB/U RISIKO
RAMBUT KULIT KUKU
SERUME GAYA
REPRODUK E C H P Pr
AUDI VISUA KINES OTAK JASMA TAUAN PUSKESMA
(STUNTING) ANEMIA MULUT KARIES H INFEKSI PENGLIHATA
N
WARNA
(SMP/SMA)
INFEKSI
N
PENDENGARA
N
HIDUP
SI O L TETIK BANTU
NI GURU/
LAINNYA S
ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 ADRIENNE CALYSTA P

2 AMANDA NATASHA P

3 AMORA P

4 ANABEL DEWI CINTA P

5 AULIA PUTRI P

6 CANTIKA DWI SUSILO P

7 DESTRIANI LISTIN P

8 DITA TIYARSA P

9 ELSA DAMARIS P

10 ERVAN ERVALDO L

11 EVELYN VERONIKA PATRICIA P

12 GRACIO ADRIELLEGRI L

13 HELENA GRACIA P

14 JENI OKTAVIA P

15 JOSUA NOVENDRI L

16 JUSTEIN L

17 KELLA ENJELIA P

18 LEE EZRA L

19 MARISKA PRATIWI P

20 MAULANA JIWAN AUSTIN L

21 MEISYA KRISTIANI PUTRI L

22 MICHAEL GRACIA MAHAR P

23 MUHAMMAD ALI L

24 NIA P

25 RAFHAEL SEPTIANDHIKA ZAKA L

26 SAMUEL RICARDO L

27 SHERLINE DWI KRISTI P

28 YEPITA RAHEL P

29 ZHEREMY DARREL L

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SDN 1 TAMPANG TUMBANG ANJIR
KELAS : I

TAHUN AJARAN : 2020/2021

KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
JEIS TEKANAN DUGAAN DUGAAN GIGI & GUSI RISIKO PENGGU KEBUGA PEMBERIAN PEMBERIAN KEPEMILIKAN
JENIS
NO NAMA KELAMIN
DISABILITAS
TB (cm) BB (kg) DARAH KELAINAN MASALAH IMUNISASI BERHUBUNG GANGGUAN DOMINA NAAN RAN TTD OBAT CACING BUKU RAPORT
(L/P) (mmHg) JANTUNG PARU RONGGA AN DG GAYA KESEHATAN SI OTAK ALAT JASMAN PEMANT KESEHATANKU
REPRODUKSI
IMT TB/U
RISIKO ANEMIA RAMBUT KULIT KUKU MULUT KARIES MASALAH INFEKSI GANGGUAN BUTA WARNA
INFEKSI SERUMEN
GANGGUAN HIDUP E C H P Pr AUDIO VISUAL
KINESTE
BANTU I AUAN RUJUK
(STUNTING) LAINNYA PENGLIHATAN (SMP/SMA) PENDENGARAN TIK GURU/ PUSKESMAS
ORTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1 RITA P

2 AAN NOPTRIWIDODO L

3 ALVARO GILBERT GIOVANI L

4 RANDI SAPUTRA L

5 ZHONA ARDI YOSSA L

6 NELI LAUDIYA P

7 ARJULI RIFQI JEKA L

8 WIKA RISMA P

9 AILEN NATANIA P

10 JESLIN BELLVANIA P

11 DENDI L

12 ORLANDO FRANSISCO L

13 KARTINI APRILIA YUANITA P

14 BERIL LYKA L

15 JASTIAN ASTUPRIMA L

16 CINTA P

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui

Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SDN 3 TAMPANG TUMBANG ANJIR
KELAS : I.A
TAHUN AJARAN : 2019/2020
KABUPATEN : GUNUNG MAS

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

GIGI DAN MULUT MODALITAS
DUGAAN PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
TINDAK LANJUT
GIGI & GUSI GANGGUA KEBU PEMBERIA KEPEMILIKAN
JEIS JENIS TEKANA KELAINA DUGAAN RISIKO PENGG
N DOMIN GARA PEMBERIA BUKU RAPORT
NO NAMA KELAMI DISABILIT TB (cm) BB (kg) N DARAH N MASALA IMUNISASI RONGG
BERHUBUN
KESEHATA UNAAN PEMAN N TTD
N OBAT
N (L/P) AS (mmHg) JANTUN H PARU MASALA GAN DG ASI N RUJUK CACING KESEHATANKU
A GANGGUAN BUTA GANGGUAN N ALAT
G IMT
TB/U RISIKO
RAMBUT KULIT KUKU
SERUME GAYA
REPRODUK E C H P Pr
AUDI VISUA KINES OTAK JASMA TAUAN PUSKESMA
(STUNTING) ANEMIA MULUT KARIES H INFEKSI PENGLIHATA
N
WARNA
(SMP/SMA)
INFEKSI
N
PENDENGARA
N
HIDUP
SI O L TETIK BANTU
NI GURU/
LAINNYA S
ORTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 ADRIELL JUAN ALVARO L

2 AERILYN CHELLISYA P

3 ALEXANDRO IMANUEL L

4 AMIRA NADA FAJRIA P

5 AULIA SAPUTRY P

6 CHALLISTA CESYA TYFANI P

7 DIMAS AKHZA HUTAMA L

8 EFRILLIA P

9 FELLICY ANDIRA NAHAN P

10 GABRIEL MORENO L

11 GILANG JHOURLES L

12 GRACIELLA APRIANI WAHEL P

13 INTAN PERMATASARI P

14 IRMA BELLA SUDIRO P

15 JC GEBRIELA ALENA SUTANTO P

16 JUSTIN ELFERO VAN H L

17 JEVALINO MARSEL LISWANTOE L

18 LEONAR MESSI L

19 MAHARDIKA MULYA AZZIKRI L

20 MARGARETHA ALIANA P

21 MEILINA VALENCIA P

22 MIKHAEL AUDRIC LASINDY L

23 QUANITA NUR AZIZAYH P

24 REMIL L

25 TRISTAN ANARGYA D L

26 WINDI EKA SINTA P

27 ZIVANNA AMEIKA PUTRY P

28 MUHAMMAH IQBAL ZAENURI L

Tampang Tumbang Anjir , November 2020

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners Ns. FITYA NOVITA, S.Kep

NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT SEKOLAH:

NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

1 Nomor : cukup jelas
2 Nama : diisi dengan nama peserta didik
3 Jenis kelamin (L/P) : L= Laki-laki; P= Perempuan
4 Jenis disabilitas : diisi untuk peserta didik dengan disabilita; diisi dengan jenis disabilitas yang
dimiliki, seperti net, etra rungu, rungu wicara grahita, daksa, autisme, ganda
& anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian (AHD) dll

5 Tinggi badan (cm) : tinggi badan diisi dalam satuan ukuran centimeter (cm)
6 Berat Badan (kg) : berat badan diisi dalam satuan ukuran kilogram (kg)
7 Tekanana Darah (mmHg) : tekanaan darah diisi dalam satuan ukuran mmHg
diisi N (normal) jika sistole 100-139 mmHg; diastole 60-89 mmHg
diisi Hipo (hipotensi) jika sistole <100 mmHg; diastole <60 mmHg
diisi Hiper (hipertensi) jika sistole >139 mmHg; diastole>89 mmHg
8 Dugaan kelainan jantung : diisi T: jika diduga tidak ada kelainan jantung
diisi Y: jika diduga ada kelainan jantung
9 Dugaan masalah paru : diisi T: jika tidak ada kelainan
diisi Y: jika diduga terdapat masalah paru
10 Imunisasi : diisi L: jika peserta didik telah diimunisasi DT1, Td1 & Td2 status imunisasi
BIAS lengkap
diisi TL: jika peserta didik belum mendapatkan salah satu/ lebih iimunisasi
DT1, Td1 & Td2/ status imunisasi BIAS tidak lengkap
PENILAIAN STAUS GIZI
11 - IMT : diisi SK (sangat kurus): jika IMT berdasarkan umur terletak pada <-3 SD
diisi K (kurus): jika IMT berdasarkan umur terletak pada -3 SD s.d -2 SD
diisi G (gemuk): jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD s.d - 3 SD
diisi OB (obesitas): jika IMT berdasarkan umur terletak pada >2 SD
12 - TB/U (stunting) : diisi Y: jika tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD
diisi T: jika tinggi badan per umur (TB/U) >-2 SD
13 - Risiko anemia gizi besi : diisi Y: jika didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
13 - Risiko anemia gizi besi
diisi T: jika tidak didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
KEBERSIHAN DIRI
14 Rambut : diisi S: jika didapatkan rambut sehat
diisi TS: jika didapatkan rambut tidak sehat
15 Kulit : diisi S: jika didapatkan kulit sehat
diisi TS: jika didapatkan kulit tidak sehat
16 Kuku : diisi S: jika didapatkan kuku sehat
diisi TS: jika didapatkan kuku tidak sehat
RONGGA MULUT, GIGI & GUSI
17 Rongga mulut : diisi S: jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/ oral trush, kelainan pada
rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas atau lesi
lainnya pada rongga mulut

diisi TS: jika dididapatkan salah satu/ lebih dari kandidiasis, guam/ oral trush,
kelainan pada rongga mulut sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas
atau lesi lainnya pada rongga mulut

GIGI & GUSI

18 Karies : diisi T: jika tidak didapatkan karies gigi peserta didik
: diisi Y: jika didapatkan karies gigi peserta didik
19 Masalah lainnya : diisi T: jika tidak didapatkan masalah lainnya pada gigi & gusi
:
diisi Y: jika didapatkan masalah lainnya pada gigi & gusi, seperti gusi
bengkak, karang gigi, plak gigi susunan gigi tidak teratur
MATA
20 - Infeksi : diisi T: jika tidak didapatkan infeksi (radang)
diisi Y: jika didapatkan infeksi (radang)
21 - Gangguan penglihatan : diisi N (Normal): jika visus normal (6/6)
: diisi KR: jika peserta didik mengalami kelainan refraksi
: diisi LV: jika peserta didik mengalami low vision
: diisi LV: jika peserta didik mengalami kebutaan
: diisi KM: jika peserta didik menggunakan kacamata
22 - Buta warna : diisi T: jika tidak buta warna (lihat cara interpretasi)
: diisi Y: jika buta warna
TELINGA
23 - Infeksi : diisi T: jika tidak ditemukan infeksi
23 - Infeksi

diisi OM (Otitis Media): jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga tengah

diisi OE (Otitis Eksternal): jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga luar

24 Serumen (kotoran telinga) :
diisi T: jika tidak dijumpai kotoran (cair/ lunak/ liat/ keras) pada kedua
telinga
diisi Y: jika dijumpai kotoran (cair/ lunak/ liat/ keras) pada salah satu atau
kedua telinga
25 Tajam pendengaran :
diisi T: jika dijumpai rinne positif atau ada laterarisasi pada salah atu sisi
telinga
26 Risiko berhubungan dengan gaya hidup :
diisi T: jika tidak ditemukan risiko tekait dengan gaya hidup (pola sarapan,
jajan, tidak ditemukan risiko merokok atau minum minuman beralkohol)

diisi Y: jika ditemukan risiko tekait dengan gaya hidup (pola sarapan, jajan,
tidak ditemukan risiko merokok atau minum minuman beralkohol)
27 Gangguan kesehatan reproduksi :
diisi T: jika tidak ditemukan masalah tekait dengan pubertas, gangguan
menstruasi atau tidak didapkan isiko IMS
diisi Y: jika ditemukan masalah tekait dengan pubertas, gangguan
menstruasi atau tidak didapkan isiko IMS
KESEHATAN MENTAL
28 Gejala emosional (E) :
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor gangguan emosional normal

diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor gangguan emosional Borderline

diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor gangguan emosional abnormal
29 Masalah perilaku (C) : diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku normal

diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku Borderline

diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku abnormal
30 Hiperaktifitas (H) : diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas normal
30 Hiperaktifitas (H)
diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas abnormal
31 Masalah teman sebaya (P) :
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya normal
diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya
Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya
abnormal
32 Prososial (Pr) : diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor prososial normal
diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor prososial Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor prososial abnormal
INTELEGENSIA KESEHATAN
- Modalitas belajar
33 Audio :
diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio optimal/ cukup
optimal
34 Visual :
diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual optimal/ cukup
optimal
35 Kinestetik :
diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik optimal/ cukup
optimal
36 Dominasi otak : Oki: jika peserta didik memiliki dominasi otak kiri
Oka: jika peserta didik memiliki dominasi otak kanan
Kika: jika peserta didik memiliki dominasi otak kiri-kanan
37 Penggunaan alat bantu : diisi T: jika peserta didik tidak menggunakan alat bantu
diisi Y: jika peserta didik menggunakan alat bantu
38 Kebugaran jasmani :
diisi BS: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin baik sekali
diisi B: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin baik
38 Kebugaran jasmani

diisi C: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin cukup
diisi K: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin kurang
diisi KS: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin kurang sekali
39 Pemantauan guru/ orang tua :
apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari
penjaringan kesehatan juga memerlukan pemantauan dari guru & orang tua
40 Dirujuk :
apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari
penjaringan kesehatan adalah dirujuk ke Puskesmas/ RS/ Fasyankes lainnya
41 Pemberian TTD :
diisi dengan jumlah tablet tambah darah (TTD) yang diberikan pada peserta
didik perempuan di satu sekolah
T: Triwulan
Triwulan 1:............./ Triwulan 2:.............../ Triwulan 3:............../ Triwulan
4:.................
42 Pemberian obat cacing : diisi Y: jika peserta didik diberikan obat cacing
(*pada daerah tertentu) diisi T: jika peserta didik tidak diberikan obat cacing
43 Kepemilikan Buku Raport Kesehatanku : diisi Y: jika peserta didik pada saat penjaringan kesehatan & pemeriksaan
berkala membawa Buku Raport Kesehatan

diisi T: jika peserta didik pada saat penjaringan kesehatan & pemeriksaan
berkala tidak membawa Buku Raport Kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No.116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

LAPORAN KEGIATAN PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Tampang Tumbang Anjir

TINGKAT SEKOLAH : SD - SMP
KAB/ KOTA : Gunung Mas
PROVINSI : Kalteng
TAHUN AJARAN : 2020/2021

Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gang Gang Modalitas Belajar Dominasi otak
Risiko Penggu Kebu garan
dan guan guan
Imunis Risiko berhub naan Jasmani
No Nama Sekolah Jml Yang di jaring Gusi Dirujuk
asi TB/U Anemia Gang dg gaya Kes. Mental
Alat
sasara Kelainan Low Buta Kaca Seru Emosi Audio Visual Kines Otak Otak
SK K G O (Stun Infeksi guan Pen hidup Repro Bantu
n siswa L P Jml L P Karies Refraksi Vision warna Mata men duksi onal tetik Kanan Kiri Baik Kurang
ting) dengaran
di Sklh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 SDN 1 Tampang Tbg. Anjir 10 5 4 9 8 - 2 - - 1 - - 8 - - - - - 2 - 5 - - 3 4 1 - 9 - 9 - -
2 SDN 2 Tampang Tbg. Anjir 14 7 5 12 10 - 3 1 - 1 - - 3 - - - - - 4 - 10 - - 3 9 - 1 11 - 12 - -
3 SDN 3 Tampang Tbg. Anjir 59 26 28 54 44 - 11 12 - 6 - 2 40 - 1 - - - 29 - 40 - 1 17 37 - 14 40 - 54 - -
4 SDN Tanjung Riu 17 10 5 15 10 - 2 2 - 2 - - 14 - - - - 1 5 - 11 - - 5 10 - - 15 - 15 - -
5 SDN Teluk Nyatu 14 7 7 14 10 1 3 - - 6 - 4 11 - - - - - 2 - 14 - - 4 10 - 1 13 - 14 - -
6 SDN 1 Petak Bahandang 8 4 4 8 8 - 7 1 - 1 1 2 8 - - - - - - - 8 - - 2 6 - - 8 - 8 - -
7 SDN 2 Petak Bahandang 15 5 7 12 10 1 9 1 - - - - 12 - - - - - 5 - 12 - - - 12 - 2 10 - 12 - -
8 SD Afiliasi PT. ATA 40 19 15 35 25 - 6 - - 6 5 2 - - - - - 1 22 - 35 - 1 8 26 1 2 33 - 35 - -
9 SMPLB Kuala Kurun 1 - 1 1 1 - - - - - - 1 1 - - - - - - - 1 - 1 - - 1 1 - - 1 - -
10 SMP Negeri 4 Kurun 51 26 22 48 45 - 6 8 - 4 - 20 19 - 5 - - - 27 - 48 8 1 14 29 5 5 43 - 48 - -
11 SMP Negeri 5 Kurun 51 27 20 47 35 - 5 7 - 1 - 12 17 - - - - - 23 - 20 9 - 5 33 9 4 43 - 47 - -

12 SMP Negeri 6 Kurun 49 21 26 47 40 - 7 11 - 3 1 19 24 - 2 - 2 - 47 - 47 5 - 15 16 16 7 40 - 47 - -

329 157 144 302 246 2 61 43 -

TOTAL 30 7 62 157 - 7 - 2 2 166 - 251 22 4 76 192 33 37 265 - 302 - -

Mengethui
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tumbang Anjir Pengelola Kegiatan Penjaringan

SITI FATIMAH, S.Kep,Ners FITYA NOVITA, S.Kep,Ners

Penata Tk. I Penata Muda III/b
NIP. 19780805 200003 2 002 NIP. 19870621 200903 2 004
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS: KAB/ KOTA: PROVINSI: TAHUN AJARAN:

TINGKAT SEKOLAH: SMA/ SMK/ MS/ SLB

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

JUMLAH PESERTA DIDIK SMA/ SMK/
MS/ SLB PENILAIAN STATUS GIZI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN MODALITAS BELAJAR

HIPERTENSI
PENGGU

KARIES
NO NAMA SEKOLAH RISIKO GANGGU GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL NAAN
BERHUB DG AN
ALAT
JLH SASARAN TB/U RISIKO ANEMIA KELAINAN LOW BUTA GANGGUAN GAYA HIDUP KESPRO KINESTETI BANTU
YANG DIJARING SK K G O (STUNTIN
REFRAKSI VISION WARNA
KACA MATA INFEKSI SERUMEN PENDENGAR AUDIO VISUAL K
G) AN
L P L P JLH L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

TOTAL

Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS Mengetahui
Kepala Puskesmas...................................

(..........................................) (..........................................)
ATEN GUNUNG MAS
SEHATAN
NG TUMBANG ANJIR
mbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

NGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

35
BAIK

36
KURANG
KEBUGARAN JASMANI

DIRUJUK
37

IMUNISASI
38

PEMBERIAN TTD
39

PEMBERIAN OBAT CACING

40

(*daerah tertentu)
41

KIE

JLH PESERTA DIDIK MILIKI

BUKU RAPORT
42

KESEHATAN
43

STRATA UKS
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT PUSKESMAS

NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

1 Nomor :
2 Nama sekolah :
JUMLAH PESERTA DIDIK
JUMLAH SASARAN SISWA DI SEKOLAH
3 L :

4 P :

YANG DIJARING
5 L :
6 P :
7 JUMLAH
PENILAIAN STAUS GIZI
8 SK :

9 K :

10 G :

11 O :

12 TB/U (stunting) :

RISIKO ANEMIA GIZI BESI

13 L :

14 P :

15 Hipertensi :

GIGI & GUSI

16 Karies :

MATA/ PENGLIHATAN
17 Kelainan Refraksi :

18 Low vision :

19 Buta warna :

20 Kacamata :

TELINGA/ PENDENGARAN
21 Infeksi :

22 Serumen :

23 Gangguan pendengaran :

24 Risiko berhubungan dengan gaya hidup :

25 Gangguan kesehatan reproduksi :

GANGGUAN KESEHATAN MENTAL

EMOSIONAL
26 Gejala emosional (E) :

27 Masalah perilaku (C) :

28 Hiperaktifitas (H) :

29 Masalah teman sebaya (P) :

30 Prososial (Pr) :

MODALITAS BELAJAR
31 Audio :
32 Visual :

33 Kinestetik :

34 Penggunaan alat bantu :

KEBUGARAN JASMANI
35 Baik :

36 Kurang :

37 Dirujuk :

38 Imunisasi :

39 Pemberian TTD :

40 Pemberian obat cacing (*pada daerah :

tertentu)
41 KIE :

42 Jumlah peserta didik memiliki Buku Raport :

Kesehatanku

43 Strata UKS :
 PETUNJUK PENGISIAN
cukup jelas
diisi dengan nama sekolah

diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik

laki-laki pada satu sekolah (pemeriksaan berkala)/ diisi dengan jumlah
seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik laki-laki siswa kelas 1
pada satu sekolah (penjaringan peserta didik baru)

diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik

perempuan pada satu sekolah (pemeriksaan berkala)/ diisi dengan jumlah
seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik perempuan siswa kelas
1 pada satu sekolah (penjaringan peserta didik baru)

diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki yang dijaring

diisi dengan jumlah peserta didik perempuan yang dijaring
jumlah total kolom 4 & 5

diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi sangat kurus
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi kurus
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi gemuk
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi obesitas
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan masuk dalam katagori stunting

diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki di satu sekolah yang ditemukan
memiliki risiko anemia gizi besi
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di satu sekolah yang
ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami hipertensi

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies gigi
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan Refraksi

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami low vision
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta warna
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang mengenakan
kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi telinga
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada telinga

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami tajam pendengaran

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko yang
berhubungan dengan gaya hidup
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko gangguan
kespro (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala emosional (E) dengan nilai
borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah perilaku (C) dengan nilai
borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor hiperaktifitas (H) dengan
nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah teman sebaya (P)
dengan nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor Prososial (Pr) dengan nilai
borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang memiliki modalitas
belajar audio optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang memiliki modalitas
belajar visual optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang memiliki modalitas
belajar kinestetik optimal
diisi dengan jumlah peserta didik disabilitas di satu sekolah yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu penglihatan,
pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata protesa

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani baik
(cukup, baik atau baik sekali)
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani kurang
(kurang atau kurang sekali)

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah berdasarkan hasil

penjaringan kesehatan yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/ RS/ Fasyankes
lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut
diisi dengan jumlah peserta didik yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1,
Td2/ status imunisasi BIAS lengkap
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di satu sekolah yang diberikan
tablet tambah darah (TTD) seuai standar

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang diberikan obat cacing

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang diberikan komunikasi,
informasi & edukasi (KIE) mengenai kesehtan anak usia sekolah/ remaja
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala membawa Buku Raport
Kesehatanku
diisi dengan keterangan strata UKS sekolah tersebut
M: minimal
S: Standar
O: Optimal
P: Paripurna
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT KABUPATEN

NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

1 Nomor :
2 Nama :
3 Jumlah sekolah :

4 Jumlah sekolah yang dijaring :

JUMLAH SASARAN PESERTA DIDIK

5 L :

6 P :

JUMLAH PESERTA DIDIK YANG DIJARING

7 L :
8 P :
PENILAIAN STAUS GIZI
9 SK :

10 K :

11 G :

12 O :

13 TB/U (stunting) :

RISIKO ANEMIA GIZI BESI

14 L :

15 P :

16 Hipertensi :

GIGI & GUSI

17 Karies :

MATA/ PENGLIHATAN
18 Kelainan Refraksi :
19 Low vision :

20 Buta warna :

21 Kacamata :

TELINGA/ PENDENGARAN
22 Infeksi :

23 Serumen :

24 Gangguan pendengaran :

25 Risiko berhubungan dengan gaya hidup :

26 Gangguan kesehatan reproduksi :

GANGGUAN KESEHATAN MENTAL

EMOSIONAL
27 Gejala emosional (E) :

28 Masalah perilaku (C) :

29 Hiperaktifitas (H) :

30 Masalah teman sebaya (P) :

31 Prososial (Pr) :

MODALITAS BELAJAR
32 Audio :

33 Visual :
34 Kinestetik :

35 Penggunaan alat bantu :

36 Kebugaran jasmani :

37 Dirujuk :

38 Imunisasi :

39 Pemberian TTD :

40 Pemberian obat cacing (*pada daerah :

tertentu)
41 KIE :

42 Jumlah peserta didik memiliki Buku Raport :

Kesehatanku

STRATA UKS
43 M: minimal :

44 S: Standar :

46 O: Optimal :

46 P: Paripurna :
 PETUNJUK PENGISIAN
cukup jelas
diisi dengan nama Puskesms
diisi dengan jumlah seluruh sekolah pada tingkat yang sederajat yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah sekolah pada tingkat yang sederajat yang ada di wilayah
kerja Puskesmas yang dilakukan penjaringan kesehatan

diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik

laki-laki di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik
perempuan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki yang dijaring

diisi dengan jumlah peserta didik perempuan yang dijaring

diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi sangat kurus yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi kurus yang ditemukan
pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan diisi
dengan jumlah peserta didik dengan status gizi gemuk
diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi obesitas yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik yang masuk katagori stunting yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki dengan risiko anemia gizi besi yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik perempuan dengan risiko anemia gizi besi
yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami hipertensi

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies gigi

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan Refraksi
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami low vision
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta warna

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang

mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi telinga
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada telinga

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmasdi wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami tajam pendengaran
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko
yang berhubungan dengan gaya hidup
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko
gangguan kespro (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala emosional (E)
dengan nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmasdi wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
memiliki masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor hiperaktifitas (H)
dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah teman
sebaya (P) dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor Prososial (Pr)
dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar audio optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar visual optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar kinestetik optimal
diisi dengan jumlah peserta didik disabilitas di wilayah kerja Puskesmas yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu
penglihatan, pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata protesa

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani
kurang (kurang atau kurang sekali)

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas berdasarkan

hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/ RS/
Fasyankes lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang telah
dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status imunisasi BIAS lengkap
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di wilayah kerja Puskesmas
yang diberikan tablet tambah darah (TTD) seuai standar
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang diberikan
obat cacing

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang diberikan
komunikasi, informasi & edukasi (KIE) mengenai kesehtan anak usia sekolah/
remaja

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala membawa Buku
Raport Kesehatanku

diisi dengan jumlah UKS dengan strata minimal (M) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata standar (S) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata optimal (O) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata paripurna (P) di wilayah kerja
Puskesmas
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SD/ MI/ SLB

JLH JLH PESERTA

SD/MI/ JLH SASARAN DIDIK PENILAIAN STATUS GIZI
JLH PESERTA DIDIK
SLB SD/MI/SLB
NO NAMA PUSKESMAS SD/MI/
YANG SD/MI/SLB
SLB YANG DIJARING
DIJARI TB/U
NG SK K G O (STUN
TING)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL

Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS

(..........................................)

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SMP/MTS/SLB

JLH JLH PESERTA

SD/MI/ JLH SASARAN DIDIK PENILAIAN STATUS GIZI
JLH PESERTA DIDIK
SLB SD/MI/SLB
NO NAMA PUSKESMAS SMP/M SD/MI/SLB
TS/SLB YANG YANG DIJARING
DIJARI
NG
 JLH JLH PESERTA
SD/MI/ JLH SASARAN DIDIK
JLH PESERTA DIDIK
NO NAMA PUSKESMAS SMP/M SLB SD/MI/SLB SD/MI/SLB
TS/SLB YANG YANG DIJARING
DIJARI TB/U
NG SK K G O (STUN
TING)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL

Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS

(..........................................)

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SMA/SMK/MA/SLB

JLH JLH PESERTA

JLH SD/MI/ JLH SASARAN DIDIK PENILAIAN STATUS GIZI
SMA/S SLB PESERTA DIDIK
NO NAMA PUSKESMAS SD/MI/SLB SD/MI/SLB
MK/M YANG YANG DIJARING
A/SLB DIJARI TB/U
NG SK K G O (STUN
TING)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 TOTAL

Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS

(..........................................)
 TAHUN AJARAN:

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

TELINGA/
N STATUS GIZI MATA/ PENGLIHATAN
HIPERTENSI

PENDENGARAN RISIKO GANGGUAN MENTAL

KARIES

BERHUB GANGGU
AN EMOSIONAL
RISIKO KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
ANEMIA N LOW BUTA KACA SERUME AN HIDUP
REFRAKS VISION WARNA MATA INFEKSI N PENDENG
L P I ARAN E C H P

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui
Kepala Dinkes Kab/ Kota...............................

(..........................................)

TAHUN AJARAN:

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

TELINGA/
N STATUS GIZI MATA/ PENGLIHATAN
HIPERTENSI

PENDENGARAN RISIKO GANGGU GANGGUAN MENTAL

KARIES

BERHUB
AN
DG GAYA KESPRO
EMOSIONAL
HIDUP
 HIPERTENSI
RISIKO GANGGU GANGGUAN MENTAL

KARIES
BERHUB
AN EMOSIONAL
RISIKO KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
ANEMIA N LOW BUTA KACA SERUME AN HIDUP
INFEKSI
REFRAKS VISION WARNA MATA N PENDENG
L P I ARAN E C H P

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui
Kepala Dinkes Kab/ Kota...............................

(..........................................)

TAHUN AJARAN:

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

TELINGA/
N STATUS GIZI MATA/ PENGLIHATAN
HIPERTENSI

PENDENGARAN RISIKO GANGGUAN MENTAL

KARIES

BERHUB GANGGU EMOSIONAL

AN
RISIKO KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
ANEMIA N LOW BUTA KACA SERUME AN HIDUP
REFRAKS VISION WARNA MATA INFEKSI N PENDENG
L P I ARAN E C H P

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui
Kepala Dinkes Kab/ Kota...............................

(..........................................)
 PEMBERIAN OBAT CACING

JLH PESERTA DIDIK MILIKI

(*daerah tertentu)
STRATA UKS

PEMBERIAN TTD

BUKU RAPORT
MODALITAS BELAJAR

KESEHATAN
IMUNISASI
UAN MENTAL PENGGU KEBUGA

KIE
DIRUJUK
OSIONAL NAAN RAN
ALAT JASMAN
KINEST BANTU I
AUDIO VISUAL
ETIK M S O P
Pr

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Kota..................................
PEMBERIAN OBAT CACING

JLH PESERTA DIDIK MILIKI

(*daerah tertentu)

STRATA UKS
PEMBERIAN TTD

BUKU RAPORT

MODALITAS BELAJAR
KESEHATAN
IMUNISASI

UAN MENTAL PENGGU KEBUGA

KIE
DIRUJUK

OSIONAL NAAN RAN

ALAT JASMAN
BANTU I
 PEMBERIAN OBAT CACING

JLH PESERTA DIDIK MILIKI

(*daerah tertentu)
PEMBERIAN TTD

BUKU RAPORT
KESEHATAN
IMUNISASI
UAN MENTAL PENGGU KEBUGA

KIE
DIRUJUK
OSIONAL NAAN RAN
ALAT JASMAN
KINEST BANTU I
AUDIO VISUAL
ETIK M S O P
Pr

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Kota..................................

PEMBERIAN OBAT CACING

JLH PESERTA DIDIK MILIKI

(*daerah tertentu)

STRATA UKS
PEMBERIAN TTD

BUKU RAPORT

MODALITAS BELAJAR
KESEHATAN
IMUNISASI

UAN MENTAL PENGGU KEBUGA

KIE
DIRUJUK

OSIONAL NAAN RAN

ALAT JASMAN
KINEST BANTU I
AUDIO VISUAL
ETIK M S O P
Pr

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Kota..................................