FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN
RUMAH ANAK ANAK
IBU HAMIL
TOTAL RUMAH ANAK ANAK ANAK TANGGA TIDAK RUMAH TANGGA 0 - 23 0 - 23
TIDAK
RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI
TANGGA KATEGORI RESTI *** BULAN KONDISI GIZI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
SASARAN RENTAN ** KURANG GIZI BURUK STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN
MINUM KESEHATAN KELAHIRAN
a

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA PENGUKURAN LAYANAN 0 - < 3
PEMERIKSA PEMBERIAN PENIMBANGAN KONSELING LAYANAN 3 - 6
PEMERIKSA IMUNISASI PANJANG / TAHUN
AN IBU PIL FE BERAT BADAN RUTIN TAHUN
AN NIFAS TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL
b c

KETERSEDIAAN PRASARANA LAYANAN DI DESA

PUSKESMAS/P
Kecamatan Desa POSKESDES POSYANDU
USTU
RUMAH SAKIT BIDAN PRAKTEK DOKTER PRAKTEK PAUD TK LAINNYA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

.............................., ................... 20..... 31/01/2021

Mengetahui, Disusun oleh,

( .............................. ) ( .............................. )
Kepala Desa .............................. Kader Pembangunan Manusia
Formulir 2.A. Pemantauan Bulanan Ibu Hamil

PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

DESA : ...................................... KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : ...................................... PROVINSI : JAWA TIMUR
BULAN : ................................ 20....
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Status Hari Perkiraan Persalinan
No Register
No Nama Ibu Kehamilan Lahir

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan

Konseling Gizi
(KIA)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan

Kesehatan
Kehamilan

(Kelas IH)
(KEK/RESTI) (Tgl/Bln/Thn)

Akses Air

Jaminan
Tanggal

Dapat &

Jamban
(Bulan)

Rumah

Bersih
Nifas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
......................................, .................20...
Mengetahui, Disusun oleh,

( ...................................... ) ( ...................................... )
Kepala Desa ...................................... Kader Pembangunan Manusia
Formulir 3.A. Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Ibu Hamil

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

DESA : .................................... KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN :.................................... PROVINSI : JAWA TIMUR
KUARTAL KE....... : BULAN ........ S/D BULAN .............. 20...
Tingkat Konvergensi Indikator
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Status

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe

Jumlah Diterima
No Register

Konseling Gizi
Pemeriksaan

Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan

Seharusnya
No Nama Ibu Kehamilan

Kesehatan
Kehamilan

Kunjungan
Usia Tanggal

(Kelas IH)

Lengkap
Jaminan
Dapat &

Jamban
(KIA)

Rumah

Jumlah
Nifas
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan %
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 0 0 #DIV/0!
0 0 0
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya #DIV/0!
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

...................., ......................... 20....

Mengetahui, Disusun oleh,

( :................................ ) ( .......................... )
Kepala Desa ............................... Kader Pembangunan Manusia
Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun
PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : ........................................ KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : ........................................ PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : ........................................ 20.....

Umur dan Status Indikator Layanan
Status Gizi Anak

Jaminan Kesehatan
Jenis Tanggal Lahir

Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi

Kepemilikan Akses
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
No Register (Normal/Buruk/

Jamban Sehat

Pengasuhan
No Nama Anak Kelamin Anak

Kepemilikan
Pemberian

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih
(KIA) Kurang/

(PAUD)
Umur Hasil

Badan

Badan
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)
Stunting) (Bulan) (M/K/H)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.1 (L) 12.2 (P) 13 14 15 16 17 18

Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln
Bln

........................, ................... 20....

Mengetahui, Disusun oleh,

( ............................... ) ( ........................ )
Kepala Desa ................................. Kader Pembangunan Manusia
Formulir 3.B Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Anak 0-2 Tahun

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

DESA : ........................................ KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN : ........................................ PROVINSI : JAWA TIMUR

KUARTAL KE ........... : BULAN ...................... S/D BULAN ................... 20....

Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan
Jenis

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register

Jumlah Diterima
Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
No Nama Anak Kelamin

Pengasuhan
Kepemilikan
Pemberian

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA)

Air Bersih

Lengkap
(PAUD)
Umur (Buruk/ Kurang/

Badan

Badan
(L/P) %
(Bulan) Stunting)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 #N/A #N/A #N/A ###
Bln #N/A 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya #DIV/0!
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

....................... , ..................... 20.....

Mengetahui, Disusun oleh,

(.................................. ) ( ........................ )
Kepala Desa .............................. Kader Pembangunan Manusia
Formulir 2.C. Pemantauan Layanan Dan Sasaran Paud Anak >2 – 6 Tahun

PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

DESA : ...................................... : SITUBONDO

KECAMATAN : ...................................... : JAWA TIMUR

Pada Bulan Ini Apakah Anak Mendapatkan Pelayanan PAUD

Usia Menurut Kategori Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia 2 - < 3 Tahun)
Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Jenis TAHUN : 20...........
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelamin
Tangga
(L/P) Anak Usia Anak Usia

September

Nopember

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari

Maret
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

April

Juni
Mei

Juli
1 2 3 4 5 6 f

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
% #DIV/0!

............................, ....................... 20.....

Mengetahui, Disusun oleh,

( ................................. ) ( .......................... )
Kepala Desa ................................ Kader Pembangunan Manusia
FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

Tingkat Konvergensi Desa Periode Kuartal Bulan Januari s/d. Desember 2021
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %
Jumlah #DIV/0!

............................ , .................. 20....

Mengetahui, Disusun oleh,

( ................................. ) ( .......................... )
Kepala Desa ................................ Kader Pembangunan Manusia
FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

TINGKAT KONVERGENSI DESA

PERIODE KUARTAL BULAN JANUARI S/D. BULAN DESEMBER 20.........

JUMLAH YANG
JUMLAH LAYANAN KONVERGENSI
NO. SASARAN SEHARUSNYA
YANG DITERIMA %
DITERIMA

1 Ibu Hamil #DIV/0!

2 Anak 0-23 Bulan #DIV/0!
Total Tingkat Konvergensi Desa #DIV/0!

............................. , ....................... 20.....

Mengetahui, Disusun oleh,

( ................................ ) ( .......................... )
Kepala Desa ............................... Kader Pembangunan Manusia
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

DESA : ............................... KABUPATEN : SITUBONDO

KECAMATAN :............................... PROVINSI : JAWA TIMUR

Tingkat Capaian Indikator PERIODE TAHUN 20..........

No Indikator Jumlah Diterima Jumlah Seharusnya %

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan. #DIV/0!
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari #DIV/0!
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali #DIV/0!
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan #DIV/0!
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah
5 #DIV/0!
oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman #DIV/0!
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. #DIV/0!
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan #DIV/0!
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap #DIV/0!
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan #DIV/0!
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun #DIV/0!
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal
4 #DIV/0!
sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah secara
5 #DIV/0!
terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman #DIV/0!
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak #DIV/0!
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran #DIV/0!
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan #DIV/0!
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali #DIV/0!
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD #DIV/0!

.......................... , ................ 20....

Mengetahui, Disusun oleh,

( ............................. ) ( ............................... )
Kepala Desa ........................... Kader Pembangunan Manusia
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : SITUBONDO Kecamatan :........................................

Desa : ........................................ Tahun : 20...........

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

GIZI KURANG / GIZI BURUK /

TOTAL KEK/RESTI TOTAL
STUNTING
Jumlah
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh
5
bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal Laki Jml
4
sebulan sekali.
Anak 0 sd 23 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah secara
Bulan (0 sd 2 5
terpadu minimal 1 bulan sekali
Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali

Anak 2 sd 6
1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil

2 Anak 0 - 23 Bulan

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

................................ , ......................... 20.....

Mengetahui, Disusun oleh,

( .................................. ) ( .......................... )
Kepala Desa ................................... Kader Pembangunan Manusia