FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK
TOTAL RUMAH ANAK ANAK ANAK RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
IBU TIDAK MEMILIKI TIDAK
RUMAH TANGGA ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI HAMIL BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RESTI *** BERSIH LAYAK JAMINAN
SASARAN RENTAN ** KURANG BURUK STUNTING JAMBAN JAMINAN AKTA
MINUM KESEHATAN
KESEHATAN KELAHIRAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERSEDIAAN LAYANAN

KIA GIZI PAUD

NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA PENGUKURAN LAYANAN 0 - <
PEMERIKSAA PEMBERIAN PIL PEMERIKSAAN PENIMBANGAN KONSELING LAYANAN 3 - 6
IMUNISASI PANJANG / 3 TAHUN
N IBU HAMIL FE NIFAS BERAT BADAN RUTIN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

b c
1 POLINDES ……………….
2 POSKESDES …………….
3 POSYANDU …………….
POSYANDU …………….
POSYANDU …………….
POSYANDU …………….
4 PAUD/TK …………….
PAUD/TK …………….
PAUD/TK …………….
 DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….
BULAN : ……………….. 2020

Usia Kehamilan dan

Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Status

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Kepemilikan Akses
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
No Hari Perkiraan
Kehmilan

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)

Konseling Gizi
No Register Nama Ibu Lahir

Pemeriksaan

Kepemilikan
(KEK/RISTI

Kehamilan

Air Bersih
(Kelas IH)
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

Jamban
(Bulan)
)

Pil Fe
a c d e f g h i j K l m n 0
 No
No

(KIA)
Register
Nama Ibu
)
Status
Kehmilan
(KEK/RISTI
Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
Hari Perkiraan

Usia Kehamilan
(Bulan)
Persalinan

Tanggal Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan

Pemeriksaan
BULAN : ……………….. 2020

Kehamilan

Dapat & Konsumsi

Pil Fe

Pemeriksaan Nifas

Konseling Gizi
(Kelas IH)

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
Air Bersih
Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan
Jamban
Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….
BULAN : ……………………….. 2020

Usia Kehamilan dan

Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Konseling Gizi (Kelas

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Status Hari Perkiraan

Kepemilikan Akses
Tanggal Melahirkan

Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
No Register

Usia Kehamilan
No Nama Ibu Kehmilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA)

Pemeriksaan
Kehamilan
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Air Bersih
(Bulan)

Pil Fe

IH)
a b c d e f g h i j K l m n
 No
(KIA)
No Register
Nama Ibu
Status
Kehmilan Lahir
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
Hari Perkiraan

Usia Kehamilan
(Bulan)
Persalinan

Tanggal Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan

Pemeriksaan
BULAN : ……………………….. 2020

Kehamilan
Dapat & Konsumsi
Pil Fe
Pemeriksaan Nifas
Konseling Gizi (Kelas
IH)
Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
Air Bersih
Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….
BULAN : ……………………….. 2020

Usia Kehamilan dan

Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Kepemilikan Jamban
Status

Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Tanggal Melahirkan

Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
Hari Perkiraan
No Register Kehmilan

Usia Kehamilan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)
No Nama Ibu Lahir

Pemeriksaan
(KIA) (KEK/RIST

Kehamilan

Air Bersih
(Kelas IH)
(Tgl/Bln/Thn)
I)

(Bulan)

Pil Fe
a b c d e f g h i j K l m n
 No
(KIA)
No Register
Nama Ibu
I)
Status
Kehmilan
(KEK/RIST
Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
Hari Perkiraan

Usia Kehamilan
(Bulan)
Persalinan

Tanggal Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan

Pemeriksaan
BULAN : ……………………….. 2020

Kehamilan
Dapat & Konsumsi
Pil Fe

Pemeriksaan Nifas
Konseling Gizi
(Kelas IH)
Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses
Air Bersih

Kepemilikan Jamban
Status Penerimaan Indikator

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….
KUARTAL KE……... (BULAN ……………... S/D BULAN ………………... 2020)
Tingkat Konvergensi Indikator
Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

No Register (KIA)
Status

Jumlah Seharusnya
Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Dapat & Konsumsi
No Nama Ibu Kehamilan

Jumlah Diterima
Usia Kehamilan

Konseling Gizi
Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan

Kesehatan
(KEK/RISTI)

Kehamilan
Melahirkan

(Kelas IH)

Air Bersih

Lengkap
Jaminan
Tanggal

Jamban
(Bulan)

Pil Fe
%

a b
c d
e f
g h i j k l m n o p
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
Jumlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….

BULAN : ……………………….. 2020

Status Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Gizi Tikar
Anak

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Tanggal Lahir (Norm

Pengukuran Berat
No Register

Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
No Nama Anak Anak al/Bur

Kepemilikan
(KIA)

Pemberian

Akta Lahir
Orang Tua

Air Bersih
(Tgl/Bln/Thn) uk/Ku
Hasil

Badan

Badan
rang/S Umur
tuntin (Bulan) (M/K/
g) H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
 No
(KIA)
No Register
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

Anak

g)
Gizi
Anak
Tanggal Lahir (Norm
al/Bur
(Tgl/Bln/Thn) uk/Ku
rang/S Umur
tuntin (Bulan)
Tikar

H)
Hasil
Status Umur dan Status

(M/K/

Pemberian
Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
Badan
Pengukuran Tinggi
BULAN : ……………………….. 2020

Badan

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
Indikator Layanan

Air Bersih
Kepemilikan
Jamban Sehat

Akta Lahir

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan (PAUD)
 No
(KIA)
No Register
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

Anak

g)
Gizi
Anak
Tanggal Lahir (Norm
al/Bur
(Tgl/Bln/Thn) uk/Ku
rang/S Umur
tuntin (Bulan)
Tikar

H)
Hasil
Status Umur dan Status

(M/K/

Pemberian
Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
Badan
Pengukuran Tinggi
BULAN : ……………………….. 2020

Badan

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
Indikator Layanan

Air Bersih
Kepemilikan
Jamban Sehat

Akta Lahir

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan (PAUD)
 No
(KIA)
No Register
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

Anak

g)
Gizi
Anak
Tanggal Lahir (Norm
al/Bur
(Tgl/Bln/Thn) uk/Ku
rang/S Umur
tuntin (Bulan)
Tikar

H)
Hasil
Status Umur dan Status

(M/K/

Pemberian
Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
Badan
Pengukuran Tinggi
BULAN : ……………………….. 2020

Badan

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
Indikator Layanan

Air Bersih
Kepemilikan
Jamban Sehat

Akta Lahir

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan (PAUD)
 No
(KIA)
No Register
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

Anak

g)
Gizi
Anak
Tanggal Lahir (Norm
al/Bur
(Tgl/Bln/Thn) uk/Ku
rang/S Umur
tuntin (Bulan)
Tikar

H)
Hasil
Status Umur dan Status

(M/K/

Pemberian
Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
Badan
Pengukuran Tinggi
BULAN : ……………………….. 2020

Badan

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
Indikator Layanan

Air Bersih
Kepemilikan
Jamban Sehat

Akta Lahir

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan (PAUD)
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….
BULAN : ……………………….. 2020
Umur dan Status
Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Pemberian Imunisasi
Gizi

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Pengasuhan (PAUD)
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Tanggal Lahir Anak
No Register
No Nama Anak Anak (Normal/

Akta Lahir
Orang Tua
(KIA)
(Tgl/Bln/Thn) Buruk/K Hasil

Bersih
Badan

Badan

Sehat
Dasar
Umur
urang/St (M/K/
(Bulan)
unting) H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
 No
(KIA)
No Register
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

Anak
Tanggal Lahir
Gizi
Anak
Status

unting)
(Tgl/Bln/Thn) Buruk/K
(Normal/

urang/St
Umur
(Bulan)
Tikar

H)
Umur dan Status

Hasil
(M/K/

Pemberian Imunisasi
Dasar
Pengukuran Berat
Badan
BULAN : ……………………….. 2020

Pengukuran Tinggi
Badan

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
Sehat
Akta Lahir

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan (PAUD)
 No
(KIA)
No Register
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

Anak
Tanggal Lahir
Gizi
Anak
Status

unting)
(Tgl/Bln/Thn) Buruk/K
(Normal/

urang/St
Umur
(Bulan)
Tikar

H)
Umur dan Status

Hasil
(M/K/

Pemberian Imunisasi
Dasar
Pengukuran Berat
Badan
BULAN : ……………………….. 2020

Pengukuran Tinggi
Badan

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
Sehat
Akta Lahir

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan (PAUD)
 No
(KIA)
No Register
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

Anak
Tanggal Lahir
Gizi
Anak
Status

unting)
(Tgl/Bln/Thn) Buruk/K
(Normal/

urang/St
Umur
(Bulan)
Tikar

H)
Umur dan Status

Hasil
(M/K/

Pemberian Imunisasi
Dasar
Pengukuran Berat
Badan
BULAN : ……………………….. 2020

Pengukuran Tinggi
Badan

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
Sehat
Akta Lahir

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan (PAUD)
 No
(KIA)
No Register
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

Anak
Tanggal Lahir
Gizi
Anak
Status

unting)
(Tgl/Bln/Thn) Buruk/K
(Normal/

urang/St
Umur
(Bulan)
Tikar

H)
Umur dan Status

Hasil
(M/K/

Pemberian Imunisasi
Dasar
Pengukuran Berat
Badan
BULAN : ……………………….. 2020

Pengukuran Tinggi
Badan

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
Sehat
Akta Lahir

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan (PAUD)
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….
BULAN : ……………………….. 2020
Umur dan Status
Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Pemberian Imunisasi
Gizi

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Pengasuhan (PAUD)
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Tanggal Lahir Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/

Akta Lahir
Orang Tua
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) Buruk/K Hasil

Bersih
Badan

Badan

Sehat
Dasar
Umur
urang/St (M/K/
(Bulan)
unting) H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
 No
No

(KIA)
Register
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

Anak
Tanggal Lahir
Gizi
Anak
Status

unting)
(Tgl/Bln/Thn) Buruk/K
(Normal/

urang/St
Umur
(Bulan)
Tikar

H)
Umur dan Status

Hasil
(M/K/

Pemberian Imunisasi
Dasar
Pengukuran Berat
Badan
Pengukuran Tinggi
BULAN : ……………………….. 2020

Badan

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
Sehat
Akta Lahir

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan (PAUD)
 No
No

(KIA)
Register
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

Anak
Tanggal Lahir
Gizi
Anak
Status

unting)
(Tgl/Bln/Thn) Buruk/K
(Normal/

urang/St
Umur
(Bulan)
Tikar

H)
Umur dan Status

Hasil
(M/K/

Pemberian Imunisasi
Dasar
Pengukuran Berat
Badan
Pengukuran Tinggi
BULAN : ……………………….. 2020

Badan

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
Sehat
Akta Lahir

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan (PAUD)
 No
No

(KIA)
Register
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

Anak
Tanggal Lahir
Gizi
Anak
Status

unting)
(Tgl/Bln/Thn) Buruk/K
(Normal/

urang/St
Umur
(Bulan)
Tikar

H)
Umur dan Status

Hasil
(M/K/

Pemberian Imunisasi
Dasar
Pengukuran Berat
Badan
Pengukuran Tinggi
BULAN : ……………………….. 2020

Badan

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
Sehat
Akta Lahir

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan (PAUD)
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….
KUARTAL KE……... (BULAN ……………... S/D BULAN ………………... 2020)
Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pengukuran Tinggi Badan

Pengukuran Berat Badan

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kunjungan Rumah
No Nama Anak

Jumlah Diterima
Orang Tua

Akta Lahir

Lengkap
Bersih
(Buruk/ Kurang/

Dasar

Sehat
Umur (Bulan) %
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 KUARTAL KE……... (BULAN ……………... S/D BULAN ………………... 2020)
Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pengukuran Tinggi Badan

Pengukuran Berat Badan

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kunjungan Rumah
No Nama Anak

Jumlah Diterima
Orang Tua

Akta Lahir

Lengkap
(Buruk/ Kurang/

Bersih
Dasar

Sehat
Umur (Bulan) %
Stunting)

a b
c d e f g h i j k l m n o p q r
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 KUARTAL KE……... (BULAN ……………... S/D BULAN ………………... 2020)
Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pengukuran Tinggi Badan

Pengukuran Berat Badan

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kunjungan Rumah
No Nama Anak

Jumlah Diterima
Orang Tua

Akta Lahir

Lengkap
(Buruk/ Kurang/

Bersih
Dasar

Sehat
Umur (Bulan) %
Stunting)

a b
c d e f g h i j k l m n o p q r
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 KUARTAL KE……... (BULAN ……………... S/D BULAN ………………... 2020)
Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pengukuran Tinggi Badan

Pengukuran Berat Badan

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kunjungan Rumah
No Nama Anak

Jumlah Diterima
Orang Tua

Akta Lahir

Lengkap
(Buruk/ Kurang/

Bersih
Dasar

Sehat
Umur (Bulan) %
Stunting)

a b
c d e f g h i j k l m n o p q r
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
Jumlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun : 2020

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Tangga

Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni

Juli
Mei
a b c d e f
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun : 2020

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Tangga

Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni

Juli
Mei
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun : 2020

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Tangga

Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni

Juli
Mei
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun : 2020

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Tangga

Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni

Juli
Mei
Jumlah Diterima -
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya -
% #DIV/0!
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN
DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal ……… (BULAN : ………….. S/D BULAN ………………. 2020)

Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %

Jumlah 0 0 #DIV/0!
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….
Tingkat Konvergensi Desa
Periode Kuartal ……… (BULAN : ………….. S/D BULAN ………………. 2020)

Jumlah Jumlah yang Konvergensi

No Sasaran Layanan Seharusnya %
Diterima Diterima

1 Ibu Hamil 0 0 #DIV/0!

2 Anak 0-23 Bulan 0 0 #DIV/0!

Total Tingkat Konvergensi Desa 0 0 #DIV/0!

 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
DESA …………………………… - KECAMATAN ……………………….
Periode Kuartal ……… (BULAN : ………….. S/D BULAN ………………. 2020)

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke ….

Jumlah Jumlah
No Indikator Diterima Seharusnya %

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 0 0 #DIV/0!
kehamilan.

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
2 hari minimal selama 90 hari 0 0 #DIV/0!

Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal

3
3 kali 0 0 #DIV/0!

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4
4
kali selama kehamilan 0 0 #DIV/0!

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu 0 0 #DIV/0!
minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 0 #DIV/0!

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 0 0 #DIV/0!

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0 #DIV/0!

Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0 0 #DIV/0!

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin
2 setiap bulan 0 0 #DIV/0!

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga

3 kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun 0 0 #DIV/0!

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti

4 kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 0 0 #DIV/0!

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
5
mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 0 #DIV/0!

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum
6
yang aman 0 0 #DIV/0!

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 0 0 #DIV/0!

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 0 0 #DIV/0!

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0 #DIV/0!
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas
10
Pengasuhan minimal sebulan sekali 0 0 #DIV/0!

Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan
1 PAUD 0 0 #DIV/0!
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Sikka Kecamatan : ……….

Desa : ……….. Tahun : 2020

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI BURUK/
STUNTING

Jumlah 0 0 0 0 0

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0

Sasaran – 23 BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah 0 0 0 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 0 #DIV/0!
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari
2 minimal selama 90 hari 0 #DIV/0!

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 #DIV/0!

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali 0 #DIV/0!
selama kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan 0 #DIV/0!
sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 #DIV/0!
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 0 #DIV/0!
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 #DIV/0!
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0 #DIV/0!

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap
2 bulan 0 #DIV/0!

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
3 terlatih minimal 2 kali dalam setahun 0 #DIV/0!

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan Laki Jml
4
konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 0 0 #DIV/0!
Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
sd 2 Tahun) 5 0 #DIV/0!
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 0 #DIV/0!
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 0 #DIV/0!
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 0 #DIV/0!
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 0 #DIV/0!

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan 0 #DIV/0!
minimal sebulan sekali

Anak 2 sd 6
1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 0 #DIV/0!
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN TINGKAT KONVERGENSI
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA (%)
1 Ibu Hamil 0 0 #DIV/0!
2 Anak 0 - 23 Bulan 0 0 #DIV/0!
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 0 0 #DIV/0!
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa #DIV/0!

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa #DIV/0!