Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK
RUMAH TANGGA
TOTAL TANGGA 0 - 23 0 - 23 ANAK
IBU ANAK 0 - TIDAK
RUMAH KATEGORI HAMIL BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI
23
TANGGA RENTAN RESTI *** BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH LAYAK
** KURANG BURUK MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA

APAKAH APAKAH APAKAH APAKAH APAKAH


NO NAMA LAYANAN ADA
ADA ADA ADA PENIMBANG
PEMERIK ADA
SAAN IBU PEMBERIAN PEMERIKS IMUNISASI AN BERAT
PIL FE AAN NIFAS BADAN
HAMIL

b c
ASI SASARAN

ANAK ANAK
IBU HAMIL
RUMAH 0 - 23 0 - 23
TIDAK
TANGGA TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
JAMBAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN

ETERSEDIAAN LAYANAN
GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA


PENGUKURAN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
KONSELING
PANJANG / 3 TAHUN
RUTIN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

Anda mungkin juga menyukai