FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

KPM : ....................................... POS : Dusun ....... DESA : ....................................................

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK TANGGA ANAK ANAK
RUMAH IBU HAMIL
TOTAL 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
TANGGA TIDAK
RUMAH IBU HAMIL ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI MEMPUNYAI
TANGGA RESTI *** 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RENTAN JAMINAN
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
** KESEHATAN
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

NO NAMA LAYANAN APAKAH

APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN LAYANAN 0 - <
PEMERIK ADA KONSELING LAYANAN 3 - 6
PEMBERIAN PEMERIKS AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
SAAN IBU IMUNISASI RUTIN TAHUN
PIL FE AAN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

a b c

.......................
...... 2019
.......................
....
____________
__