April - Mei Tanggungan Stunting 2022

FORMULIR 1.
PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN
JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN
RUMAH
ANAK ANAK TANGGA ANAK ANAK
IBU HAMIL
TOTAL RUMAH TANGGA 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK RUMAH TIDAK 0 - 23 0 - 23
RUMAH IBU HAMIL RESTI ANAK 0 - 23 BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI MEMPUNYAI
TANGGA *** BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RENTAN ** JAMINAN
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM
181 0 3 153 1 1 1 0 0 0 99 39
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIKSAA ADA ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
PEMBERIAN PEMERIKS AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
N IBU HAMIL
AAN NIFAS IMUNISASI
RUTIN TAHUN
PIL FE BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
b c
1 Posyandu v v x v v v v v x
2 Poskesdes v v v v v v x v x
3 Bidan v v v v v v x v x
4 PAUD x x x v v v x x v
Catatan :
** * RT Rentan = Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak Usia 0-23 Bulan Kondisi Gizi Kurang / Buruk / Stunting
*** * Ibu hamil Resti = Terlalu muda, terlalu rapat jarak melahirkan, terlalu tua)
Cara pengisian yang

a = disediakan
Bidan, PAUD,
b = dll)
terdapat
c = layanan
Catatan :
Cara pengisian
a = Diisi dengan jumlah/rekapitulasi hasil perhitungan pendataan sasaran 1000 HPK sesuai dengan kolom-kolom yang disediakan
b = Diisi dengan Nama Layanan yang ada di desa (contoh: Posyandu, Poskesdes, Bidan, PAUD, dll)
c = Berikan tanda "√" pada kolom (c) jika terdapat layanan sesuai jenis layanan di kolom (b), dan “x” jika tidak terdapat layanan
Catatan : Catatan :
** * RT Rentan = Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak Usia 0-23 Bulan Kondisi Gizi Kurang / Buruk / Stunting **
*** * Ibu hamil Resti = Terlalu muda, terlalu rapat jarak melahirkan, terlalu tua) ***
Cara pengisian
Catatan : Catatan :
* RT Rentan = Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak Usia 0-23 Bulan Kondisi Gizi Kurang / Buruk / Stunting ** * RT Rentan = Ibu Hamil
* Ibu hamil Resti = Terlalu muda, terlalu rapat jarak melahirkan, terlalu tua) *** * Ibu hamil Resti = Terlal
Cara pengisian Cara pengisian

a = Diisi dengan jumlah/rekapitulasi hasil perhitungan pendataan sasaran 1000 HPK sesuai dengan kolom-kolom yang disediakan a =
b = Diisi dengan Nama Layanan yang ada di desa (contoh: Posyandu, Poskesdes, Bidan, PAUD, dll) b =
c = Berikan tanda "√" pada kolom (c) jika terdapat layanan sesuai jenis layanan di kolom (b), dan “x” jika tidak terdapat layanan c =
Catatan :
* RT Rentan = Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak Usia 0-23 Bulan Kondisi Gizi Kurang / Buruk / Stunting ** * RT Rentan = Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak
* Ibu hamil Resti = Terlalu muda, terlalu rapat jarak melahirkan, terlalu tua) *** * Ibu hamil Resti = Terlalu muda, terlalu rapa
Cara pengisian
Diisi dengan jumlah/rekapitulasi hasil perhitungan pendataan sasaran 1000 HPK sesuai dengan kolom-kolom yang disediakan a = Diisi dengan jumlah/rekapitulasi hasil perhi
Diisi dengan Nama Layanan yang ada di desa (contoh: Posyandu, Poskesdes, Bidan, PAUD, dll) b = Diisi dengan Nama Layanan yang ada di des
Berikan tanda "√" pada kolom (c) jika terdapat layanan sesuai jenis layanan di kolom (b), dan “x” jika tidak terdapat layanan c = Berikan tanda "√" pada kolom (c) jika terda
Catatan :
Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak Usia 0-23 Bulan Kondisi Gizi Kurang / Buruk / Stunting ** * RT Rentan = Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak Usia 0-23 Bulan Ko
sti = Terlalu muda, terlalu rapat jarak melahirkan, terlalu tua) *** * Ibu hamil Resti = Terlalu muda, terlalu rapat jarak melahirkan,
Cara pengisian
n jumlah/rekapitulasi hasil perhitungan pendataan sasaran 1000 HPK sesuai dengan kolom-kolom yang disediakan a = Diisi dengan jumlah/rekapitulasi hasil perhitungan pendataan sas
n Nama Layanan yang ada di desa (contoh: Posyandu, Poskesdes, Bidan, PAUD, dll) b = Diisi dengan Nama Layanan yang ada di desa (contoh: Posyandu,
da "√" pada kolom (c) jika terdapat layanan sesuai jenis layanan di kolom (b), dan “x” jika tidak terdapat layanan c = Berikan tanda "√" pada kolom (c) jika terdapat layanan sesuai jen
Catatan :
dan Anak Usia 0-23 Bulan Kondisi Gizi Kurang / Buruk / Stunting ** * RT Rentan = Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak Usia 0-23 Bulan Kondisi Gizi Kurang / B
erlalu rapat jarak melahirkan, terlalu tua) *** * Ibu hamil Resti = Terlalu muda, terlalu rapat jarak melahirkan, terlalu tua)
Cara pengisian
hasil perhitungan pendataan sasaran 1000 HPK sesuai dengan kolom-kolom yang disediakan a = Diisi dengan jumlah/rekapitulasi hasil perhitungan pendataan sasaran 1000 HPK sesuai
ada di desa (contoh: Posyandu, Poskesdes, Bidan, PAUD, dll) b = Diisi dengan Nama Layanan yang ada di desa (contoh: Posyandu, Poskesdes, Bidan, PA
) jika terdapat layanan sesuai jenis layanan di kolom (b), dan “x” jika tidak terdapat layanan c = Berikan tanda "√" pada kolom (c) jika terdapat layanan sesuai jenis layanan di kolom (b
Catatan :
3 Bulan Kondisi Gizi Kurang / Buruk / Stunting ** * RT Rentan = Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak Usia 0-23 Bulan Kondisi Gizi Kurang / Buruk / Stunting
elahirkan, terlalu tua) *** * Ibu hamil Resti = Terlalu muda, terlalu rapat jarak melahirkan, terlalu tua)
Cara pengisian
dataan sasaran 1000 HPK sesuai dengan kolom-kolom yang disediakan a = Diisi dengan jumlah/rekapitulasi hasil perhitungan pendataan sasaran 1000 HPK sesuai dengan kolom-kolom
Posyandu, Poskesdes, Bidan, PAUD, dll) b = Diisi dengan Nama Layanan yang ada di desa (contoh: Posyandu, Poskesdes, Bidan, PAUD, dll)
n sesuai jenis layanan di kolom (b), dan “x” jika tidak terdapat layanan c = Berikan tanda "√" pada kolom (c) jika terdapat layanan sesuai jenis layanan di kolom (b), dan “x” jika tidak te
Catatan :
Kurang / Buruk / Stunting ** * RT Rentan = Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak Usia 0-23 Bulan Kondisi Gizi Kurang / Buruk / Stunting
Cara pengisian
HPK sesuai dengan kolom-kolom yang disediakan a = Diisi dengan jumlah/rekapitulasi hasil perhitungan pendataan sasaran 1000 HPK sesuai dengan kolom-kolom yang disediakan
Bidan, PAUD, dll) b = Diisi dengan Nama Layanan yang ada di desa (contoh: Posyandu, Poskesdes, Bidan, PAUD, dll)
di kolom (b), dan “x” jika tidak terdapat layanan c = Berikan tanda "√" pada kolom (c) jika terdapat layanan sesuai jenis layanan di kolom (b), dan “x” jika tidak terdapat layanan
Catatan :
Cara pengisian
lom-kolom yang disediakan a = Diisi dengan jumlah/rekapitulasi hasil perhitungan pendataan sasaran 1000 HPK sesuai dengan kolom-kolom yang disediakan
ika tidak terdapat layanan c = Berikan tanda "√" pada kolom (c) jika terdapat layanan sesuai jenis layanan di kolom (b), dan “x” jika tidak terdapat layanan
Catatan : Catatan :
Cara pengisian
Catatan : Catatan :

Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan : Catatan :
Cara pengisian
Catatan : Catatan :

Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan : Catatan :
Cara pengisian
Catatan : Catatan :

Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan : Catatan :
Cara pengisian
Catatan : Catatan :

Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan : Catatan :
Cara pengisian
Catatan : Catatan :

Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan : Catatan :
Cara pengisian
Catatan : Catatan :

Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
Catatan :
Cara pengisian
lom-kolom yang disediakan
ika tidak terdapat layanan

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN : APRIL 2022

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)
Kepemilikan Akses Air
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
No Status
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
No Register Nama Ibu Kehmilan Hari(Tgl/Bln/Thn)
Perkiraan Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/RISTI)
Bersih
a b c d e f g h i j K l m n
1 MARIA ULFA N 6-May-2022 8 V V X V X V V V
2 ERVINA PUSPITASARI N 27-May-2022 8 V V X V X V V V
3 RISKA MUFFIDA N 24 - 09 - 2022 4 V V X V X V V V
4 MEGA PUTRI D. R 24 - 08 - 2022 6 V V X V V V V V
5 PITRIYA WULANDARI N 27 -06 - 2022 7 V V X V X V V V
6 SUSI HARIANI N 13 - 06 - 2022 7 V V X V X V V V
7 ERVIN N 30 - 07 - 2022 6 V V X V X V V V
8 GALUH INDRIANI N 13 - 05 - 2022 9 V V X V X V V V
9 HILDA M N 1/7/2022 7 V V X V X V V V
10 NINDIAWATI N 14 - 09 - 2022 4 V V X V X V V V
11 KOFIFAH RAMADHANI N 22 - 08 - 2022 5 V V X V X V V V
12 INDAH RAHAYU R 4/7/2002 5 V V X V V V V V
13 MINDA MIFTAHUL JANNAH N 12/8/2022 3 V V X V X V V V
14 SYAFAAT ANGGUN N 28 - 09 - 2022 3 V V X V X V V V
15 RIKA W N 8/6/2022 5 V V X V X V V V
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULAN
No Status
No Register Nama Ibu Kehmilan
(KIA) (KEK/RISTI)
a b c
1 LIA ANGGRAINI R
2 DITA YUNI A. N
3
4
5
LIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN : APRIL 2022

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator



Tanggal Melahirkan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Hari Perkiraan Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
(Tgl/Bln/Thn)
Bersih
d e f g h i j K l
15-04-2022 8 4/8/2022 V V V V V V
13-May-2022 6 4/30/2022 V V V V V V
m
Kepemilikan Jamban
aan Indikator
V V
V V
Jaminan Kesehatan
BULAN : MEI 2022

Persalinan


Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
No Status
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Perkiraan Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/RISTI)
Bersih
3 PITRIYA WULANDARI N 27 -06 - 2022 8 V V X V X V V V
4 SUSI HARIANI N 13 - 06 - 2022 8 V V X V X V V V
5 ERVIN N 30 - 07 - 2022 7 V V X V X V V V
7 HILDA M N 7/1/2022 7 V V X V X V V V
13 RIKA W N 8/6/2022 6 V V X V X V V V
No Status
(KIA) (KEK/RISTI)
a b c
1 ERVINA PUSPITASARI N
2 MARIA ULFA N
3
4
5
BULAN : MEI 2022

Usia Kehamilan dan



Tanggal Melahirkan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)
(Tgl/Bln/Thn)
Bersih
d e f g h i j K l
27-May-2022 9 5/9/2022 V V V V V V
6-May-2022 8 5/1/2022 V V V V V V
m
Kepemilikan Jamban
aan Indikator
V V
V V
Jaminan Kesehatan
BULAN : JUNI 2022

Persalinan


Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
No Status
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Perkiraan Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/RISTI)
Bersih
3 ERVIN N 30 - 07 - 2022 8 V V X V X V V V
No Status
(KIA) (KEK/RISTI)
a b c
1 PITRIYA WULANDARI N
2 SUSI HARIANI N
3 HILDA M N
4 INDAH RAHAYU R
5 RIKA W N
BULAN : JUNI 2022

Usia Kehamilan dan



Tanggal Melahirkan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)
(Tgl/Bln/Thn)
Bersih
d e f g h i j K l
27 -06 - 2022 9 6/5/2022 V V X V X V
13 - 06 - 2022 9 6/7/2022 V V X V X V
7/1/2022 8 6/23/2022 V V X V X V
4/7/2002 8 6/19/2022 V V X V V V
8/6/2022 7 6/1/2022 V V X V X V
V
V
V
V
V
m
Kepemilikan Jamban
aan Indikator
V
V
V
V
V
Jaminan Kesehatan
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN : APRIL 2022

Umur dan Status Indikator Layanan
Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Kepemilikan Akses
Konseling Gizi Bagi
No Status Gizi Anak
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Tanggal Lahir Anak (Normal/Buruk/
Imunisasi Dasar
Jamban Sehat
No Register Nama Anak
Kepemilikan
Pengasuhan
(Tgl/Bln/Thn)
Pemberian
Kesehatan
Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
(KIA) Kurang/Stunting)
Jaminan
(PAUD)
Badan
Badan
Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)
a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 ZAIDAN L 5/8/2020 N 22 H V V V X V X V V V X X
2 AIRA SATIVA P 5/23/2020 N 22 H V V V X V X V V V V X
3 NASYWA AZZA P 6/4/2020 N 21 H X V V X V X V V V V X
4 UMAM L 6/6/2020 N 21 H X V V X V X V V V V X
5 M. DIKA OKTAVIAN L 10/1/2020 K 18 K V V V X V X V V V X X
6 ELVERO RAFKA L 9/13/2020 N 18 H X V V X V X V V V X X
7 AQILA DWI M P 10/30/2020 N 16 H X V V X V X V V V X X
8 JANNATUL FIDAUSI N P 11/7/2020 N 15 H V V V X V X V V V V X
9 GISKA PUTRI SYAH H P 12/7/2020 N 15 H V V V X V X V V X V X
10 VANIA AZZAHRA M.D P 12/23/2020 N 15 H V V V X V X V V V V X
11 ADNAN RUSTIAWAN L 12/24/2020 N 15 H V V V X V X V V V V X
12 PUTRI NAHLA S P 12/1/2020 N 15 H V V V X V X V V V X X
13 REDEA DESWITA A P 12/26/2020 N 15 H V V V X V X V V V X X
14 M.ZAKKY AL FATIH L 1/19/2021 N 14 H V V V X V X V V V X X
15 ZAKIYA AL FATIN L 1/19/2021 N 14 H X V V X V X V V V V X
16 AISYAH AZZAHRA P 2/10/2021 N 13 H X V V X V X V V V V X
17 AYSILA ROMEESA F P 3/12/2021 K 11 K X V V X V X V V V V X
18 AZKA GBRAN L 5/8/2021 N 9 H V V V X V X V V X X X
19 M.ARIFIN RAMADHANI L 5/3/2021 N 9 H V V V X V X V V V X X
20 SHANUM DIAH P 23/5/2021 N 9 H V V V X V X V V V X X
21 M.OZIL ALFARIZQY L 7/8/2021 N 7 H X V V X V X V V V X X
22 FELIZIO RYUZAKI S L 4/2/2020 N 23 H V V V X V X V V V V X
23 ALENA FAUZIA P 4/8/2020 N 23 H V V V X V X V V V V X
24 HANA PUTRI AULIA P 4/9/2020 N 23 H V V V X V X V V V V X
25 HANI PUTRI AULIA P 4/9/2020 N 23 H V V V X V X V V V V X
26 M.ZAIDANUR AL FATIH L 4/21/2020 N 23 H V V V X V X V V V V X
27 HAFIZHA .R P 5/4/2020 N 22 H V V V X V X V V V V X
28 NAFIHSA F.P P 5/30/2020 N 22 H V V V X V X V V V V X
29 RIVAN SUSANTO L 8/3/2020 N 28 H V V V X V X V V V V X
30 M SEPTIAN PRASETYO L 9/24/2020 N 27 H V V V X V X V V V V X
31 JIHAN BUNGA W P 10/18/2020 N 26 H V V V X V X V V V V X
32 RIZKY FARENDRA L 10/27/2020 N 26 H V V V X V X V V V V X
33 AYRA ALMAHYRA N P 10/28/2020 N 26 H V V V X V X V V V V X
34 RANIA FATIMAH P 11/25/2020 N 25 H V V V X V X V V V V X
35 GHANIA PUTRI Q.S P 12/1/2020 N 14 H V V V X V X V V V V X
36 SHOFIA QONITA AZZAIDA P 1/22/2021 N 14 H V V V X V X V V V V X
37 M.RIZAL ALDI SAPUTRA L 3/15/2021 K 11 H V V V X V X V V V V X
38 M.AZAM AULYAN R L 4/28/2021 N 10 H V V V X V X V V V V X
39 ARFA NABILA R P 4/25/2021 N 10 H V V V X V X V V V V X
40 ZYAN ATTALAH L 28/3/2021 N 9 H V V V X V X V V V V X
41 ARSENIO GEOVAN L 19/5/2021 N 8 H V V V X V X V V V V X
42 ARSILLA AYNA KHAIRANI P 19/6/2021 N 8 H V V V X V X V V V V X
43 JASMIN AYU P 5/5/2021 N 9 H V V V X V X V V V V X
44 SABIYA SAFARINA P 15/9/2012 N 17 H V V V X V X V V V V X
45 CANDRA RAMADHANI F L 5/11/2019 N 9 H V V V X V X V V V V X
46 NURUL ALAM L 4/20/2020 N 22 H V V V X V X V V V V X
47 ERLAND FAIZ A.F L 4/5/2020 K 22 H V V V X V X V V V V X
48 ARETA ZAYBA MAULIDIYA P 10/29/2020 N 26 H V V V X V X V V V V X
49 IMROATUL SHOLIKA P 10/9/2020 N 16 H V V V X V X V V V V X
50 BIMA SAKTI L 8/21/2020 N 18 H V V V X V X V V V V X
51 QUINSHA QIANA P 12/24/2020 N 15 H V V V X V X V V V V X
52 KHALISA HUMAIRA P 3/4/2021 N 10 H V V V X V X V V V V X
53 AHMAD AKROMUL M.D L 4/17/2021 N 9 H V V V X V X V V V V X
54 MIKHAYLA PUTRI P P 5/26/2021 N 8 H V V V X V X V V V V X
55 DEWI N. M P 20/6/2021 K 8 H V V V X V X V V V V X
56 M.RIZAL PRASETYA L 19/7/2021 N 7 H V V V X V X V V V V X
57 M.IRSAD ALFARIZI L 20/6/2021 N 8 H V V V X V X V V V V X
58 ACHMAD PUTRA A L 18/7/2021 N 7 H V V V X V X V V V V X
59 M.ALVARENDRA M L 23/8/2021 N 6 H V V V X V X V V V V X
60 ARSYA AHMAD ELFATIH L 9/9/2021 N 7 H X V V X V X V V X V X
61 WANDA BATARI A L 3/9/2021 N 11 H V V V X V X V V V V X
62 A.HAIDAR S L 7/9/2021 N 7 H V V V X V X V V V V X
63 M.ELBARA HARDINATA.M L 18/10/2021 N 5 H V V V X V X V V V V X
64 M.ANDIKA ALMAULIDIN L 18/10/2021 N 5 H V V V X V X V V V V X
65 ZAFRAN ARSAVIN L 14/10/2021 N 5 H V V V X V X V V V V X
66 M KEENAN RAFASYA L 11/18/2021 N 4 H V V V X V X V V V V X
67 M ALFAHRI L 11/20/2021 N 4 H V V V X V X V V V V X
68 ASHALINA SADYA N P 12/4/2021 N 3 H V V V X V X V V V V X
69 Ahmad Rizky A L 12/11/2021 N 3 H V V V X V X V V V V X
70 TIARA ALUNA KIANOVA P 13/11/2021 N 4 H V V V X V X V V V V X
71 SYAKILA KHAIRA LUBNA P 23/11/2021 N 4 H V V V X V X V V V V X
72 GILANG L 1/28/2022 N 3 H V V V X V X V V V V X
BULAN : MEI 2022

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Kepemilikan Akses
Konseling Gizi Bagi
No Status Gizi Anak
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Jamban Sehat
Kepemilikan
Pengasuhan
(Tgl/Bln/Thn)
Pemberian
Kesehatan
Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
Jaminan
(PAUD)
Badan
Badan
Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)
BULAN : JUNI 2022

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Kepemilikan Akses
Konseling Gizi Bagi
No Status Gizi Anak
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Jamban Sehat
Kepemilikan
Pengasuhan
(Tgl/Bln/Thn)
Pemberian
Kesehatan
Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
Jaminan
(PAUD)
Badan
Badan
Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)
FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak
Tangga Tahun : 2022
2 - < 3 Tahun
3 - 6 Tahun
Anak Usia
Anak Usia
SEHARUSNY
PROSENTAS
September
November
Desember
SASARAN
JUMLAH
JUMLAH
Februari
Oktober
Agustus
Januari
Maret
April
Juni
Mei
Juli
E
a b c d e f
1 ALESYA HANUM YAHYA P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
2 AHMAD FADHLURROSYAD L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
3 ALYSA RIZKY RAMADHANIA P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
4 ANDHIKA HALIB HANENDA L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
5 ERIKA DWI SUSANTI P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
6 FAKHRIE ZHAFRAN ALKHALIFI L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
7 FATIMAH AZZAHRA LUQMAN PUTRI P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
8 HASNA KHUMAIRAH P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
9 ILMA NAJWA SINA P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
10 JIHAN SYIFA MAULIDYA P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
11 MOHAMAD TEGAR KURNIAWAN L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
12 MOHAMAD RIZKY L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
13 MUHAMMAD BAHRUN AMIRUDDIN L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
14 MUHAMMAD DAVID MAULANA L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
15 MUHAMMAD NAUFAL ABQORY L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
16 NADINE AYU WIDYAWATI P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
17 RAYYAN FIRAZ ALFAHRIZI L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
18 CHAIRURRIZMA SAVIA PUTRI P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
19 RAMADHANI P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
20 REZA ALFIAN ARDIANSYAH L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
21 GIONOVTA ABDYAN CANDRA WOBIWO L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
22 EDGAR FRANS SETYO NUGROHO L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
23 RIZKY AZZAHRA P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
24 AL HAFIZ EFAN IBRAHIM L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
25 NABILA SHAKILA APRILIA P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
26 FARIZA ALNAYRA MY FELLAH P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
27 ARFAEL TRI SAPUTRA L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
28 BILQIS DWI WAHYUNI P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
29 RHEA ADZKIYA ARDANI P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
30 REVA DWI NAURA PUTRI P V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
31 MUHAMMAD HAKAM SYAHREZA L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
32 AZKA NARENDRA NARESWARI SUSANTO L V V V V V V V − − − − − − 6 6 100%
33
34
35
36
37
*Layanan tercapai jika orang tua anak usia 2-3 tahun mengikuti parenting PAUD sebesar 80 %
dan anak usia 3-6 tahun mengikuti kelas PAUD sebanyak 80% dibulan terakhir
jadi hanya 2 anak yang layanannya tercapai
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
KUARTAL KE 1 BULAN APRIL S/D BULAN JUNI TAHUN 2022

Usia Kehamilan dan Tingkat Konvergensi Indikator
No Register (KIA)


Kepemilikan Jamban
Status
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Jumlah Diterima
No Nama Ibu Kehmilan
(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)
Lengkap
Bersih
%
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 MARIA ULFA N 8 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
2 ERVINA PUSPITASARI N 8 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
3 RISKA MUFFIDA N 4 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
4 MEGA PUTRI D. R 6 Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 87.50%
5 PITRIYA WULANDARI N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
6 SUSI HARIANI N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
7 ERVIN N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
8 GALUH INDRIANI N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
9 HILDA M N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
10 NINDIAWATI N 4 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
11 KOFIFAH RAMADHANI N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
12 INDAH RAHAYU R 5 Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 87.50%
13 MINDA MIFTAHUL JANNAH N 3 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
14 SYAFAAT ANGGUN N 3 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
15 RIKA W N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 7 75.00%
Jumlah Diterima 15 15 0 15 2 15 15 15
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 15 15 0 15 2 15 15 15 15 15 96%
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HAS
KUARTAL KE 1
Usia Kehamilan dan Persalinan

No Register (KIA)

Status
No Nama Ibu Kehmilan
(KEK/RISTI)
a b c d
1 LIA ANGGRAINI R 8
2 DITA YUNI A. N 6
3 ERVINA PUSPITASARI N 9
4 MARIA ULFA N 8
5 PITRIYA WULANDARI N 9
6 SUSI HARIANI N 9
7 HILDA M N 8
8 INDAH RAHAYU R 8
9 RIKA W N 7
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
KUARTAL KE 1 BULAN APRIL S/D BULAN JUNI TAHUN 2022
amilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)
Bersih
e f g h i j k l
4/8/2022 Y Y Y Y Y Y Y
4/30/2022 Y Y Y Y Y Y Y
5/9/2022 Y Y Y Y Y Y Y
5/1/2022 Y Y Y Y Y Y Y
6/5/2022 Y Y Y Y Y Y Y
6/7/2022 Y Y Y Y Y Y Y
6/23/2022 Y Y Y Y Y Y Y
6/19/2022 Y Y Y Y Y Y Y
6/1/2022 Y Y Y Y Y Y Y
Diterima 9 9 9 9 9 9 9
harusnya 9 9 9 9 9 9 9
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
MIL
Tingkat Konvergensi Indikator

Jaminan Kesehatan
Jumlah Seharusnya
Jumlah Diterima
Lengkap
m n o p
Y 8 8 100.00%
Y 8 8 100.00%
Y 8 8 100.00%
Y 8 8 100.00%
Y 8 8 100.00%
Y 8 8 100.00%
Y 8 8 100.00%
Y 8 8 100.00%
Y 8 8 100.00%
9
9 9 9 100%
100%
FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
KUARTAL KE 1 BULAN APRIL S/D BULAN JUNI

Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan
Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Jumlah Diterima
No Nama Anak
Orang Tua
Akta Lahir
Lengkap
(Buruk/
Badan
Badan
Bersih
Dasar
Sehat
Umur (Bulan) Kurang/
Stunting)
a b c d e f g h i j k l m n o p q
1 ZAIDAN L 22 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
2 AIRA SATIVA P 22 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
3 NASYWA AZZA P 21 N TS Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
4 UMAM L 21 N TS Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
5 M. DIKA OKTAVIAN L 18 K Y Y Y Y Y Y Y TS Y TS 7 9
6 ELVERO RAFKA L 18 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
7 AQILA DWI M P 16 N TS Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
8 JANNATUL FIDAUSI N P 15 N TS Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
9 GISKA PUTRI SYAH H P 15 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
10 VANIA AZZAHRA M.D P 15 N TS Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
11 ADNAN RUSTIAWAN L 15 N TS Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
12 PUTRI NAHLA S P 15 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
13 REDEA DESWITA A P 15 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
14 M.ZAKKY AL FATIH L 14 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
15 ZAKIYA AL FATIN L 14 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
16 AISYAH AZZAHRA P 13 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
17 AYSILA ROMEESA F P 11 K Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 8 9
18 AZKA GBRAN L 9 N Y Y TS Y TS Y Y TS Y TS 5 9
19 M.ARIFIN RAMADHANI L 9 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
20 SHANUM DIAH P 9 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
21 M.OZIL ALFARIZQY L 7 N TS Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
22 FELIZIO RYUZAKI S L 23 N TS Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
23 ALENA FAUZIA P 23 N TS Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
24 HANA PUTRI AULIA P 23 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
25 HANI PUTRI AULIA P 23 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
26 M.ZAIDANUR AL FATIH L 23 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
27 HAFIZHA .R P 22 N TS Y TS Y TS Y Y TS Y TS 5 9
28 NAFIHSA F.P P 22 N Y Y TS Y TS Y Y TS Y TS 5 9
29 RIVAN SUSANTO L 28 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
30 M SEPTIAN PRASETYO L 27 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
31 JIHAN BUNGA W P 26 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
32 RIZKY FARENDRA L 26 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
33 AYRA ALMAHYRA N P 26 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
34 RANIA FATIMAH P 25 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
35 GHANIA PUTRI Q.S P 14 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
36 SHOFIA QONITA AZZAIDA P 14 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
37 M.RIZAL ALDI SAPUTRA L 11 K Y Y TS Y Y Y Y Y Y TS 7 9
38 M.AZAM AULYAN R L 10 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
39 ARFA NABILA R P 10 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
40 ZYAN ATTALAH L 9 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
41 ARSENIO GEOVAN L 8 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
42 ARSILLA AYNA KHAIRANI P 8 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
43 JASMIN AYU P 9 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
44 SABIYA SAFARINA P 17 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
45 CANDRA RAMADHANI F L 9 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
46 NURUL ALAM L 22 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
47 ERLAND FAIZ A.F L 22 K Y Y TS Y Y Y Y Y Y TS 7 9
48 ARETA ZAYBA MAULIDIYA P 26 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
49 IMROATUL SHOLIKA P 16 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
50 BIMA SAKTI L 18 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
51 QUINSHA QIANA P 15 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
52 KHALISA HUMAIRA P 10 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
53 AHMAD AKROMUL M.D L 9 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
54 MIKHAYLA PUTRI P P 8 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
55 DEWI N. M P 8 K Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 8 9
56 M.RIZAL PRASETYA L 7 N TS Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
57 M.IRSAD ALFARIZI L 8 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
58 ACHMAD PUTRA A L 7 N TS Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
59 M.ALVARENDRA M L 6 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
60 ARSYA AHMAD ELFATIH L 7 N Y Y TS Y TS Y Y TS Y TS 5 9
61 WANDA BATARI A L 11 N TS Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
62 A.HAIDAR S L 7 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
63 M.ELBARA HARDINATA.M L 5 N Y Y Y Y Y Y Y TS Y TS 7 9
64 M.ANDIKA ALMAULIDIN L 5 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
65 ZAFRAN ARSAVIN L 5 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
66 M KEENAN RAFASYA L 4 N TS Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
67 M ALFAHRI L 4 N Y Y TS Y TS Y Y Y Y TS 6 9
68 ASHALINA SADYA N P 3 N TS Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
69 Ahmad Rizky A L 3 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
70 TIARA ALUNA KIANOVA P 4 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
71 SYAKILA KHAIRA LUBNA P 4 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
72 GILANG L 3 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 9
73 M ALFAHRI L 2 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
74 ASHALINA SADYA N P 1 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
75 Ahmad Rizky A L 1 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
76 TIARA ALUNA KIANOVA P 2 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
77 SYAKILA KHAIRA LUBNA P 2 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
78 GILANG L 1 N Y Y Y Y TS Y Y TS Y TS 6 9
Jumlah Diterima 63 78 56 78 6 78 78 53 78 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 80 80 80 80 6 80 80 80 80 80 78 80
% 100% 86% 86% 98% 100% 98% 98% 66% 98% 0%
gkat Konvergensi Indikator
r
78%
78%
67%
78%
78%
78%
67%
78%
67%
78%
78%
67%
67%
78%
78%
67%
89%
56%
67%
78%
78%
67%
67%
78%
78%
67%
56%
56%
67%
78%
67%
67%
67%
67%
67%
67%
78%
78%
78%
67%
78%
67%
67%
78%
78%
78%
78%
67%
78%
78%
67%
67%
67%
78%
89%
78%
78%
78%
78%
56%
67%
67%
78%
67%
78%
67%
67%
78%
78%
78%
78%
78%
67%
67%
67%
67%
67%
67%
98%
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK
Kabupaten : JOMBANG Kecamatan : GUDO

Desa :TANGGUNGAN Tahun : 2022
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI

BURUK/STUNTIN
Jumlah 93 15 2 78 6
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
Jumlah 78 72 6 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 15 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 15
90 hari 89%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 9 100%
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama 15
Ibu Hamil kehamilan 100%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 2
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 100%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 15 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 15 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 15 100%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 63 78%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 78 100%
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
2 kali dalam setahun 78 100%
Laki Perempuan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi JML
4
secara rutin minimal sebulan sekali.
0
Anak 0 sd 23 0 85%
Bulan (0 sd 2 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
Tahun) 5
ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 6 100%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 78 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 78 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 54 70%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 78 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali
78 100%
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun 32 100%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 15 15 100%

2 Anak 0 - 23 Bulan 74 78 95%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 89 105 85%

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN
Tingkat Konvergensi DesaPeriode Kuartal Bulan APRIL Sd JUNI

Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %
Jumlah 32 32 100%
FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke 2
No Indikator Jumlah Jumlah %

Diterima Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 15 15 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
2 selama 90 hari 15 15 100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 9 9 100%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 15 15 100%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 2 2 100%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 15 15 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 15 15 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 15 15 100%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 63 78 81%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 78 78 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
3 minimal 2 kali dalam setahun 78 78 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
4 gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 78 78 100%
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 6 6 100%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 78 78 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 78 78 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 53 78 68%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 78 78 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
10 minimal sebulan sekali 78 78 100%
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 100%
1 32 32
FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan APRIL Sd JUNI
Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
No Sasaran Diterima Seharusnya %
Diterima
1 Ibu Hamil 15 15 100%

2 Anak 0-23 Bulan 74 78 95%
Total Tingkat Konvergensi Desa 89 93 96%
No
a
No Register (KIA)
b
c
Status
Nama Ibu Kehmilan
(KEK/RISTI)
d
Persalinan
Tanggal Melahirkan
e
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
g

h
Pemeriksaan Nifas
i

j
Kunjungan Rumah
k
Bersih
Status Penerimaan Indikator
l
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMI:
Kepemilikan Jamban
KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2019
Jaminan Kesehatan
n
Jumlah Diterima
o
Jumlah Seharusnya
Tingkat
Indikator
p
%
Konvergensi

April - Mei Tanggungan Stunting 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

April - Mei Tanggungan Stunting 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

Cara pengisian yang

Cara pengisian Cara pengisian

Cara pengisian Cara pengisian

Cara pengisian Cara pengisian

Cara pengisian Cara pengisian

Cara pengisian Cara pengisian

Cara pengisian Cara pengisian

Cara pengisian Cara pengisian

ika tidak terdapat layanan

BULAN : APRIL 2022

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

BULAN : APRIL 2022

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

BULAN : MEI 2022

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

BULAN : MEI 2022

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

BULAN : JUNI 2022

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

BULAN : JUNI 2022

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

BULAN : APRIL 2022

Jenis Kelamin (L/P)

BULAN : MEI 2022

Jenis Kelamin (L/P)

BULAN : JUNI 2022

Jenis Kelamin (L/P)

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Jenis Kelamin (L/P)

KUARTAL KE 1 BULAN APRIL S/D BULAN JUNI TAHUN 2022

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Usia Kehamilan dan Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

KUARTAL KE 1 BULAN APRIL S/D BULAN JUNI TAHUN 2022

amilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Tingkat Konvergensi Indikator

KUARTAL KE 1 BULAN APRIL S/D BULAN JUNI

Jenis Kelamin (L/P)

Kepemilikan Akses Air

Kabupaten : JOMBANG Kecamatan : GUDO

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI