LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHA

DESA SUNGAI BESAR KECAMATAN MATAN HIL

TAHUN 201

FORMAT 1

FORMAT 2A

FORMAT 2B

FORMAT 2C

FORMAT 4
NVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN KABUPATEN KETAPANG
TAHUN 2019

FORMAT 1

FORMAT 3A (ANALISA DATA)

FORMAT 3B (ANALISA DATA)

FORMAT 4
NG TINGKAT DESA
AN KABUPATEN KETAPANG

FORMAT BANTU 1

FORMAT BANTU 2

FORMAT BANTU 3
 FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
TANGGA ANAK ANAK
IBU HAMIL
TOTAL RUMAH ANAK ANAK ANAK TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
IBU TIDAK
RUMAH TANGGA ANAK 0 - 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
HAMIL MEMPUNYAI
TANGGA KATEGORI 23 BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RESTI *** JAMINAN
SASARAN RENTAN ** KURANG BURUK STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN
LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

a
25 4 4 21 0 0 0 0 25 4 21 21

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA PENIMBANG PENGUKURAN LAYANAN 0 - <
PEMERIKS PEMBERIAN PEMERIKSAA KONSELING LAYANAN 3 - 6
IMUNISASI AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
AAN IBU PIL FE N NIFAS RUTIN TAHUN
BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c
1 Posyandu Ö Ö Ö Ö Ö
2 Puskesmas
3 Poskesdes
4 Bidan
5 Paud Ö Ö
 FORMULIR 2A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JANUARI 2019

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Bersih
a b c d e f g h i j K l m n
1 01 K September 2019 1 Ö Ö Ö Ö Ö Ö
2 02 R Juni 2019 4 Ö Ö x x Ö Ö Ö
3 03 R April 2019 7 Ö Ö Ö x Ö Ö x
4 04 R
dst
 FORMULIR 2B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : JANUARI 2019

Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar Indikator Layanan
Status Gizi

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Tanggal Lahir Anak

Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
No Register Nama Anak Anak (Normal/Bur

Kepemilikan

Pengasuhan
Pemberian

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Jaminan
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/S

(PAUD)
Badan

Badan
tunting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 01 Imam L 7 Januari 2019 GB 0 K Ö Ö x x Ö Ö Ö x x x
2 02 Heri L 05 Juli 2018 N 6 H Ö Ö x Ö x Ö Ö Ö Ö Ö
3 03 Reni P 10 Februari 2018 S 11 M x x Ö Ö Ö Ö Ö Ö x x
dst
 FORMULIR 2C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD
(Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia 2 - < 3 Tahun) Atau
Nomor Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
No Rumah Nama Anak
Tangga Tahun : 2019

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1
2
dst
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2019 Tingkat

Usia Kehamilan dan Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Status

Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)
No Nama Ibu Kehamilan

Lengkap
(KEK/RISTI)

Bersih
%

a b c d e f g h i j k l m n o p
1 01 Ayu N 1 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
2 02 Wati K 4 Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
3 03 Shinta R 7 Y Y TS Y T Y Y T 5 7 71%
4 04 Nina N 4 Y Y TS T TS Y T T 3 6 50%
dst

Jumlah Diterima 4 4 0 3 1 4 3 2
Tingkat Capaian 2 4 50%
Jumlah Seharusnya 4 4 0 4 2 4 4 4
Konvergensi
% 100% 100% #DIV/0! 75% 50% 100% 75% 50%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2019

Tingkat Konvergensi
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
No Nama Anak

Orang Tua

Akta Lahir

Lengkap
Badan

Badan

Bersih
Dasar

Sehat
Umur (Buruk/Kurang/
(Bulan) Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q
1 01 Imam L 0 TS Y Y T T Y Y Y Y T 6 9
2 02 Heri L 6 TS T Y T TS Y Y Y Y T 5 8
3 03 Reni P 11 Y T Y T T Y Y Y T T 5 10
dst

Jumlah Diterima 1 1 3 0 0 3 3 3 2 0
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya 1 3 3 3 2 3 3 3 3 3 0 3
% 100% 33% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 67% 0%
gkat Konvergensi
Indikator

r
67%
63%
50%

0%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke 1

No Indikator Jumlah Diterima Jumlah %

Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 4 4 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
4 4 100%
2 selama 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 0 0%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama 3 4 75%
4 kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 1 2 50%
5
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 4 4 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak 3 4 75%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 2 4 50%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 1 1 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 1 3 33%

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih 3 3 100%
minimal 2 kali dalam setahun
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi 0 3 0%
secara rutin minimal sebulan sekali
5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat 0 2 0%
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 3 3 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 3 3 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 3 3 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 2 3 67%

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan 0 3 0%
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 0 0 #DIV/0!
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..

Jumlah Layanan
No Sasaran
Diterima

1 Ibu Hamil 2
2 Anak 0-23 Bulan 0
Total Tingkat Konvergensi Desa 2
SI DESA

…………………………..

Jumlah yang
Konvergensi
Seharusnya
%
Diterima

4 50%
3 0%
7 29%
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

Tingkat Konvergensi Desa Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..

Sasaran Jumlah Sasaran Terdaftar dan Aktif Jumlah Sasaran Total
Jumlah 0 0
N

%
#DIV/0!
 FORMULIR 4 (SCORECARD KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 (HPK)

KABUPATEN : KETAPANG KECAMATAN : JELAI HULU

DESA : PASIR MAYANG TAHUN : 2019

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 - 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTING

Jumlah 25 0 4 0 0
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 HIJAU (Normal) KUNING (Resiko Stunting) MERAH (Terindikasi Stunting)
BULAN

Jumlah 0 0 0 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 4 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
2 selama 90 hari 4 100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 0%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 3 75%
Ibu Hamil
5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 1 50%
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 4 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak 3 75%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 2 50%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 1 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 1 33%
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih 3 100%
minimal 2 kali dalam setahun

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi Laki Jml
4 secara rutin minimal sebulan sekali 0%
0 0
Anak 0 sd 23
Bulan (0 sd 2 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
Tahun) 5 0 0%
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 3 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 3 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 3 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 2 67%
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali 0 0%

Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 0 #DIV/0!
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil 2 4 50%

2 Anak 0 - 23 Bulan 0 3 0%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 2 7 29%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa 200,000,000 75,000,000 38%

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 50,000,000 0%

PASIR MAYANG, 13 JANUARI 2020

KEPALA DESA PASIR MAYANG

(NURBITUS)