FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

KABUPATEN GARUT
DESA: CIPANCAR BULAN: MARET
JUMLAH/REKAPITULASI SASARAN

ANAK USIA
RUMAH RUMAH IBU HAMIL ANAK USIA 0 0 - 23
TOTAL TANGGA IBU ANAK 0 - 23 ANAK 0 - 23 ANAK 0 - 23 TANGGA TIDAK RUMAH TANGGA TIDAK - 23 TIDAK BULAN
RUMAH KATEGOR HAMIL ANAK 0 - 23 KONDISI KONDISI GIZI TERINDIKAS MEMILIKI TIDAK MEMPUNYAI MEMILIKI TIDAK
TANGGA BULAN GIZI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMILIKI
SASARAN I RENTAN RESTI *** KURANG BURUK I STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN JAMINAN AKTA
** MINUM KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRA
N

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

NO LAYANAN APAKAH
APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH
APAKAH ADA ADA APAKAH ADA APAKAH APAKAH ADA PENGUKURAN ADA LAYANAN 0 - ADA
PEMERIKSAAN PEMBERIAN PEMERIKSAAA ADA PENIMBANGAN PANJANG/TINGGI KONSELING < 3 TAHUN LAYANAN 3
IBU HAMIL PIL FE N NIFAS IMUNISASI BERAT BADAN BADAN RUTIN (PARENTING - 6 TAHUN
)

B C

Cipancar, 27 Maret 2020

Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa
Yeyen Suparman Caslia
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA: CIPANCAR KECAMATAN: LELES
BULAN : JANUARI 2019
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Konseling Gizi (Kelas IH)
Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban
Hari Perkiraan

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Register Status Kehmilan
No (KIA) Nama Ibu (KEK/RISTI) Lahir
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Cipancar, 27 Maret 2020

Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa

Yeyen Suparman Caslia

 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : FEBRUARI 2020

Usia Kehamilan
dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Hari

Konseling Gizi (Kelas IH)

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)
Status

Kepemilikan Akses Air

No Perkiraan

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Kehmilan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Register Nama Ibu (KEK/RISTI Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (Tgl/Bln/Thn
) )

Bersih
a b c d e f g h i j K l m n
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULAN

Usia Kehamilan
dan Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Hari
Status

Tanggal Melahirkan
No Perkiraan
Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu (KEK/RISTI Lahir
(KIA) (Tgl/Bln/Thn
)
)

a b c d e f
g
Pemeriksaan Kehamilan

h
Dapat & Konsumsi Pil Fe

i
Pemeriksaan Nifas
NTAUAN BULANAN IBU HAMIL

j
Konseling Gizi (Kelas IH)
BULAN : MARET 2020

K
Kunjungan Rumah
Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air

l
Bersih
m

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 6 (ENAM) BULANAN BAGI IBU HAMIL
DESA: Cipancar KECAMATAN: LELES
KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN JULI 2021
Tingkat Konvergensi
Usia Kehamilan dan Indikator
Persalinan Status Penerimaan Indikator

No Register (KIA)

Konseling Gizi (Kelas IH)

Pemeriksaan Kehamilan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Status

Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)
Kehamilan
No Nama Ibu (KEK/RIST

Lengkap
Bersih
I)
%

a b c d e f g h i j k l m n o p

1 Widia Kek 9 5/7/2021 √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Fitri Kek 2 20/02/2022 √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Tuti Resti 8 17/02/02 √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Iim Resti 5 11/11/2021 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Cucu Resti 7 19/12/2021 √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Fitri Resti 7 22/09/2021 √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Risnawati Resti 8 20/08/2021 √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Atikah Resti 9 25/08/2021 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Desi Kek 6 11/10/2021 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
Cipancar, 27 Maret 2020
Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa

Yeyen Suparman Caslia

 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA: CIPANCAR KECAMATAN: LELES
BULAN: JANUARI 2020
Umur dan Status
Tikar Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
No Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/Kurang

Akta Lahir
Orang Tua

Air Bersih
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Stunting)

Badan

Badan
Dasar
Umur Hasil

Sehat
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cipancar, 27 Maret 2020
Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa

Yeyen Suparman Caslia

 FORMULIR 2.B. PEMANTAUA

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting)

a b c d e
f
Umur
Tikar

g
Hasil
Umur dan Status

(Bulan) (M/K/H)
Pemberian

h
Imunisasi Dasar
Pengukuran

i
Berat Badan
j Pengukuran
Tinggi Badan
R 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L)

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k2 (P)

Kunjungan
l
FEBRUARI 2020

Rumah

Kepemilikan
m

Akses Air Bersih

Indikator Layanan

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o
Akta Lahir

Jaminan

p
Kesehatan
Pengasuhan

q
(PAUD)
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUA

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting)

a b c d e
f
Umur
Tikar

g
Hasil
Umur dan Status

(Bulan) (M/K/H)
Pemberian

h
Imunisasi Dasar
Pengukuran

i
Berat Badan
j Pengukuran
Tinggi Badan
R 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L)

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k2 (P)
MARET 2020

Kunjungan
l

Rumah

Kepemilikan
m

Akses Air Bersih

Indikator Layanan

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o
Akta Lahir

Jaminan

p
Kesehatan
Pengasuhan

q
(PAUD)
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
DESA: CIPANCAR KECAMATAN: LELES
KUARTAL KE 1& 2 BULAN JANUARI S/D BULAN JULI 2021
Tingkat Konvergensi
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
No Nama Anak

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(Buruk/

Badan

Badan
Dasar

Sehat
Umur (Bulan) Kurang/ %
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 Nurmala P 22 Bulan Stunting √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%

Cipancar,20 Juli 2020

Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa

Yeyen Suparman Caslia

 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
DESA: CIPANCAR KECAMATAN: SEMIDANG ALAS
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut
Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Nama
No Rumah Anak Tahun 2020
Tangga

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Cipancar,20 Juli 2020
Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa

Yeyen Suparman Caslia

 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
DESA:CIPANCAR KECAMATAN: LELES
Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke 1&2 Tahun 2021
Jumlah
No Indikator Jumlah Diterima Seharusnya %

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 48 52
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
2 selama 90 hari 48 52

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 48 52
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 48 52

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 3 3
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 48 52
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 45 52
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 47 52
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 65 93

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 175 198
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
3 minimal 2 kali dalam setahun 187 198
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
4 gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 187 198
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 2 2

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 198 198
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 195 198
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 100 198
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 138 198
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
10 minimal sebulan sekali 187 198
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 132 132
Cipancar, 20 Oktober 2020
Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa

Yeyen Suparman Caslia

 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
DESA:CIPANCAR KECAMATAN: LELES

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan Januari Sd Juli Tahun 2021

Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

No Sasaran Diterima Seharusnya %
Diterima

1 Ibu Hamil
92 97
2 Anak 0-23 Bulan
245 269
Total Tingkat Konvergensi Desa

Cipancar, 20 Oktober 2020

Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa

Yeyen Suparman Caslia

 FORMULIR 4 (SCOREDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Garut Kecamatan : Leles

Desa : Cipancar Tahun : 2021

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTIN

Jumlah 366 97 9 269 1

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

269 268 0 1
Jumlah

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 92

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal 92
selama 90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 92

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama 92
kehamilan
Ibu Hamil

5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) 9
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 97

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 85

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 87

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 245

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 245

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih 178
minimal 2 kali dalam setahun

Laki Jml
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
secara rutin minimal sebulan sekali.
2 269

Anak 0 sd 23 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
Bulan (0 sd 2 5 2
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Tahun)

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 245

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 223

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 151

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 101

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan 245
minimal sebulan sekali

1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 168
Anak 2 sd 6
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil 92 97

2 Anak 0 - 23 Bulan 245 269

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Cipancar, 21 Maret 2020

Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa
Yeyen Suparman Caslia