Tim Pelaksana Kegiatan

TIM PELAKSANA KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
DESA………………………….
BERITA ACARA KESEPAKATAN UPAH PEKERJA

No: 421./23/2010/XI/2023
Pada hari ini Sene tanggal Empat bulan September tahun dua ribu Dua Puluh Tiga Kami Yang
Bertandatangan Dibawah Ini :
Tim Pelaksana kegiatan Pengadaan Barang dan Pelaksana Kegiatan Anggaran

Jasa
Ketua Kasi Kesra
Sekertaris
Anggota
Tim Pelaksana Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa Desa Cipancar Kecamatan Leles
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat telah melaksanakan musyawarah kesepakatan Upah.
Hasil kesepakatan upah tersebut akan dilaksanakan untuk Pembangunan Sumur Resapan di
Lokasi Kp. Lebak Jantrng Rt. 003 Rw. 007 Program Dana Desa Tahun Anggaran 2023 di
Desa Cipancar Kecamatan Leles Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat.
Hasil musyawarah ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kesepakatan Upah :
No Uraian Upah
1 Pekerja 80.000
2 Tukang 100.000
3 Mandor 100.000
DAFTAR HADIR
Tanggal :
Jam :
Acara :
Tempat :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1
10
BERITA ACARA SURVEY PEMASOK / TOKO

No:
Pada hari ini …………………..tanggal…………… bulan …….. tahun dua ribu dua
puluh…… , kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pelaksana Kegiatan Pengadaan
Barang dan Jasa, Desa……. Kecamatan ……. Kabupaten ……… Provinsi Jawa Barat telah
melakukan Survey Pemasok/Toko untuk Pengadaan Bahan Material Survey Pemasok/Toko
akan digunakan pada Pelaksanaan Pembangunan…….. Hasil Survey Harga dan Spesifikasi
Teknis dibeberapa Pemasok/Toko adalah sebagai berikut
Pemasok/Toko : …………………………………
Nama Pemasok/Toko : ……………………………..
Alamat : …………………………………………………
N Bahan/ Satua Volum Harga Satuan Harga Spesifikasi Keteranga

o Alat n e HPS Penawaran n
1 2 3 4 5 6 7 8
DISI OLEH DIISI DIISI Diisi oleh
DESA OLEH SPESIFIKA penyedia
SESUAI PENYEDI SI OLEH apakah
HARGA DI A PENYEDIA bahan
RAB ATAU SEPERTI atau alat
HARGA MERK tersebut
PERKIRAA ATAU tersedia
N SENDIRI BAHAN atau
YANG tidak
BERBEDA
DISURVEY 2 TOKO
HARGA PENAWARAN DITULIS TANGAN OLEH TOKO ATAU MATRIAL
BISA JUGA PENYEDIA DIUNDANG KE DESA BERSANGKUTAN
UNDANGAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada
Yth :
Alamat :
Di_
Tempat
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses pengadaan barang/jasa untuk
Kegiatan sebagai berikut:
a. Paket pekerjaan : 1 PAKET
b. Tim Pelaksana Kegiatan Pengadaan : Desa Cipancar
Barang dan JasaPengadaan Barang dan Kecamatan Leles
JasaBarang dan Jasa Kabupaten Garut
c. Lokasi Pekerjaan : Kp. Lebak Janteng Rt. 003 Rw. 007
d. Nilai Total HPS/BAHAN : Bahan Material
Sewa Alat Berat
Upah Pekerja
e. Sumber pendanaan :
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung
sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran. (Rencana Anggaran Biaya dan daftar barang yang kami perlukan terlampir)
Ketua
KOP CV 1
FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG/JASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Identitas :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon/ Hp :
Bertindak untuk dan atas nama :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani perjanjian;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;
data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat Rumah :
No. Telepon :
4. Alamat Kantor :
No. Telepon :
5. No. Identitas :
(KTP/SIM)
B. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)
1 No. Surat Izin Usaha :

2 Masa Berlaku Izin Usaha :
3 Instansi Pemberi Izin :
Usaha
Demikian Formulir Isian Dokumen Pengadaan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab, jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar
hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………………,…………2022
CV/Toko
Materai 10000
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. Identitas (KTP/SIM) :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas :
nama
Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Pengadaan ………. untuk Paket Pekerjaan

……………………….. dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Garut dan/atau Intansi yang
berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
……………,……..2022
CV/Toko
Materai 10000
KOP CV 1
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tangal Lahir :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Tahun Pendirian :
Nomor Induk :
Berusaha
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila keterangan keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Garut, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2022
CV. ………..
…………………………..
…………,
…………….2022
Kepada Yth.
Tim Pelaksana Kegiatan Pengadaan Barang dan JasaPengadaan Barang dan JasaPengadaan
Barang dan Jasa Desa ……..
Di _
Tempat
No :
Lampira :
n
Perihal :
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ;
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu kiranya (Toko/UD/CV/PT) milik

kami dapat dipercayakan untuk melaksanakan paket Pekerjaan ………………………..
……………….. pada Pemerintah Desa …………….. Kecamatan ……………………..
Kabupaten Garut.
Dengan Harga :
Penawaran
Terbilang :
Jangka waktu :
pelaksanaan
Bersama Surat Penawaran ini Kami Lampirkan ;

1. Daftar Kuantitas dan Harga (RAB); dan
2. Formulir Isian Kualifikasi
Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) serta biaya
lainnya yang wajib dilunasi oleh kami. Demikian di sampaikannya Surat Penawaran ini, maka
kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku.
Hormat
kami,
TIM PELAKSANA KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

DESA………………………….
RINCIAN PENAWARAN ANGGARAN BIAYA

Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Desa
Sub Bidang :
Kegiatan :
Lokasi :
Volume :
Sumber Dana : Dana Desa
Tahun : 2022
Anggaran

1 2 3 4 5 6 7 8
HARGA MERK tersebut
YANG tidak
BERBEDA
Catatan:
Harga diatas sudah termasuk PPn dan PPH
Hormat
kami,
DAFTAR HADIR
Tanggal :
Jam :
Acara :
Tempat :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
10
BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI PENAWARAN DAN PENETAPAN

PEMENANG
No ;
Pada hari ini ............... tanggal ........................ bulan .......................... tahun ..........................
(....-.....-.....), kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pelaksana Kegiatan Pengadaan
Barang dan Jasa Desa .............. Tahun Anggaran ……………., telah dilakukan negosiasi
harga untuk pekerjaan :
……………………………….
1 Nama Toko/Rekanan :
Alamat :
Harga Penawaran :
Alamat :
Harga Penawaran :
Alamat :
Harga Penawaran :
Berdasarkan hasil negosiasi, disepakati harga terendah yang wajar maupun secara
Administrasi dapat dipertanggung jawabkan dan dinyatakan sebagai pemenang adalah:
Nama Rekanan :
Alamat :
Harga Hasil :
Negosiasi
Terbilang :
Dengan harga negosiasi tersebut di atas, rekanan yang bersangkutan menyatakan sanggup dan
bersedia melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan Rencana Kerja dan Syarat-syarat dalam
dokumen pengadaan.
Berita Acara Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan dari bagian yang tak
terpisahkan dari proses pengadaan ini dan akan dituangkan dalam Surat Perjanjian.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN BARANG DAN JASA

No:
Pada hari ini ............... tanggal ........................ bulan .......................... tahun ..........................
(....-.....-.....), kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pelaksana Kegiatan Pengadaan
Barang dan Jasa Desa .............. Tahun Anggaran ……………., telah dilakukan Pengadaan
Barang dan Jasa untuk pekerjaan ………………….
Berdasarkan hasil negosiasi, disepakati harga terendah yang wajar maupun secara teknis dapat
dipertanggungjawabkan dan dinyatakan sebagai pemenang adalah:
Nama Rekanan :
Alamat :
Harga Hasil :
Negosiasi
Terbilang :
dokumen pengadaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………….,……..2022
PERJANJIAN KERJASAMA
No:
Pada hari ini ………….. tanggal …………… bulan ……….. tahun ...............
(....-....-....) Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama :
Jabatan : Kasi Kesra Desa………….
Alama :
Berdasarkan Keputusan Kepala Desa ........ Nomor ........ Tahun ........... tentang Pengangkatan
Pelaksana Kegiatan Anggaran , Desa .............. Kecamatan ............, Selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.
2 Nama :
Jabatan :
Alama : -
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut dengan
PARA PIHAK, dengan ini sepakat untuk mengikatkan diri kedalam Perjanjian Kerjasama
dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
TUGAS PEKERJAAN
Pasal 1
PIHAK KESATU memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK KESATU dan menyatakan bersedia, setuju dan sanggup
untuk melaksanakan pekerjaan:
1 Jenis Pekerjaan :
2 Lokasi :
NILAI PEKERJAAN
Pasal 2
Nilai pekerjaan yang disepakati oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sebesar:
………………

1 2 3 4 5 6 7 8
HARGA MERK tersebut
YANG tidak
BERBEDA
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan untuk pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal 1 Perjanjian
Kerjasama ini adalah selama .................. (………………….) hari kalender sejak tanggal
…………………. dan seluruh pekerjaan sudah harus diselesaikan dan diserahkan oleh
PIHAK KEDUA dan diterima oleh PIHAK KESATU paling lambat tanggal
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Pasal 4
1. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), PIHAK KEDUA mengajukan
penyerahan Barang/pekerjaan secara tertulis kepada PIHAK KESATU.
2. Penyerahan barang/pekerjaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan
ditindaklanjuti dengan pembuatan Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan.
3. PIHAK KESATU akan menerima dan memeriksa hasil pekerjaan yang diserahkan
oleh PIHAK KEDUA.
4. Pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia barang
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah diterimanya pekerjaan dari PIHAK
KEDUA, selanjutnya dibuat Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
5. Apabila hasil pemeriksaan terhadap pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA
terdapat kekeliruan atau tidak sesuai dengan spesifikasi yang diatur didalam
Perjanjian, maka PIHAK KEDUA bersedia untuk memperbaiki sesuai dalam
perencanaan yang tertuang dalam Perjanjian Kerjasama ini.
6. Setelah hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap pekerjaan yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA selesai 100% (seratus perseratus) dan sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini maka PIHAK KESATU akan dilakukan
penyerahan barang/hasil pekerjaan kepada Kepala Desa selaku PKPKDes dengan
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
CARA PEMBAYARAN
Pasal 5
1. Pembayaran pekerjaan dilakukan oleh PIHAK KESATU apabila PIHAK KEDUA
telah menyelesaikan seluruh pekerjaannya yang dibuktikan dengan Berita Acara
Pemeriksaan Barang dan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
2. Pembayaran dilakukan melalui DPA Desa ……………. untuk Belanja Modal
Pengadaan …………………. kode rekening belanja …………………… secara
cash/kontan sejumlah nilai dalam kontrak sebesar Rp………………….
(…………………………) dikurangi pajak sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.
……………………...CATATAN. DILAKUKAN SESUAI KESEPAKATAN

DIUSAHAKAN TRANSPER KE REKENING
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 6
1. Hak PIHAK KESATU adalah sebagai berikut:
1. mengawasi pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
2. meminta laporan periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA;
3. menangguhkan pembayaran (apabila terdapat kelalaian atau hal-hal yang tidak sesuai
dengan Perjanjian kerjasama yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA);
4. mengenakan denda keterlambatan (apabila ada); dan e. memberikan instruksi sesuai
jadwal yang disepakati dalam Perjanjian Kerjasama.
5. Kewajiban PIHAK KESATU adalah melakukan pembayaran atas prestasi kerja yang
dilakukan PIHAK KEDUA sesuai dengan Perjanjian Kerjasama ini.
6. Hak PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:
1. menerima pembayaran atas prestasi kerja sesuai dengan nilai yang diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini; dan
2. menerima pembayaran ganti rugi/kompensasi (apabila ada).
3. Kewajiban PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:
1. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini;
2. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PIHAK KESATU/Tim
Pelaksana Kegiatan; dan
3. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini.
DENDA DAN SANKSI
Pasal 7
1. PIHAK KEDUA dikenakan denda keterlambatan oleh PIHAK KESATU apabila
penyerahan pekerjaan tidak dapat dilakukan tepat pada waktu sebagaimana telah
ditentukan dalam Pasal 3 Perjanjian Kerjasama ini, maka PIHAK KEDUA dikenakan
denda sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari nilai Perjanjian Kerjasama atau bagian
kontrak lainnya untuk setiap hari keterlambatan.
2. Apabila PIHAK KEDUA tersebut telah dikenakan denda keterlambatan maksimal
sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai total Perjanjian Kerjasama ini, maka Perjanjian
Kerjasama ini diputus secara sepihak oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
tidak berhak untuk menuntut ganti rugi apapun karena keputusan ini.
3. PIHAK KEDUA dikenakan sanksi oleh PIHAK PERTAMA berupa pemutusan
Perjanjian Kerjasama apabila terjadi hal-hal sebagai berikut:
1. cidera janji dan/atau tidak memenuhi kewajiban dan tanggung jawabnya sebagaimana
diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini;
2. denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kelalaian PIHAK KEDUA sudah
melampaui besarnya denda keterlambatan maksimal; dan
3. nyata-nyata telah mengalihkan tanggung jawab seluruh/sebagian pekerjaan utama
dengan mensubkontrakan kepada pihak ketiga dengan cara dan alasan apapun, kecuali
disubkontrakan kepada pihak ketiga yang spesialis/profesional dengan seizin dari
PIHAK KESATU.
4. penjatuhan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), PIHAK KESATU
memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU terlebih dahulu akan memberikan peringatan tertulis sebanyak 3
(tiga) kali dengan selang waktu antara setiap Surat Peringatan adalah 7 (tujuh) hari
kalender untuk segera memenuhi seluruh kewajibannya;
2. apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender dari tanggal diterimanya Surat peringatan
terakhir ternyata PIHAK KEDUA masih tidak melaksanakan kewajibannya, maka
PIHAK KESATU dapat membatalkan Perjanjian Kerjasama ini secara sepihak, namun
tidak mengilangkan kewajiban-kewajiban yang harus dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA, dalam hal demikian PARA PIHAK secara tegas untuk mengenyampingkan
ketentuan dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.
3. Pemutusan Perjanjian Kerjasama tidak dapat dilakukan apabila terjadi hal-hal diluar
kekuasaan PARA PIHAK (Force majeure) untuk melaksanakan kewajiban yang telah
ditentukan dalam Perjanjian Kerjasama ini, sedangkan apabila keadaan/kejadian
tersebut menyebabkan pekerjaan tidak dapat diserahkan tepat waktu yang ditetapkan
dalam Pasal 3 Perjanjian Kerjasama ini, maka PARA PIHAK akan memperhitungkan
kembali waktu penyerahannya.
4. Apabila dalam perencanaan pekerjaan oleh PIHAK KEDUA tidak cermat yang
mengakibatkan kerugian PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi
berupa keharusan untuk menyusun kembali perencanaan pekerjaan dengan beban
biaya sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan/atau dikenakan
tuntutan ganti rugi oleh PIHAK KESATU serta dengan tetap memperhatikan
ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat (4) pasal ini.
PEKERJAAN TAMBAH DAN PEKERJAAN KURANG

Pasal 8
1. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam Pasal 1 Perjanjian Kerjasama ini
terjadi perubahan dan/atau penambahan yang dipandang perlu dan mengakibatkan
perubahan harga/nilai, maka dibuat Perjanjian Kerjasama Tambahan (addendum) yang
merupakan bagian yang mengikat dan tidak dapat dipisahkan dengan Surat Perjanjian
Kerjasama ini, dan apabila perubahan tersebut mengakibatkan perubahan volume dan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan harus dibuatkan Berita Acara yang
ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA. 3
2. Penyimpangan dan/atau perubahan yang merupakan pekerjaan tambah atau pekerjaan
kurang hanya dapat dilaksanakan sesudah mendapat perintah/izin tertulis dari PIHAK
KESATU dengan menyebutkan jenis dan perincian jelas.
3. Dasar untuk perhitungan pekerjaan tambah dan pekerjaan kurang dipergunakan harga
satuan dari harga hasil negosiasi yang telah dilakukan PARA PIHAK dalam Berita
Acara Hasil Negosiasi.
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEUR)
Pasal 9
1. Tidak dilaksanakannya atau tertundanya pelaksanaan sebagian atau keseluruhan
ketentuan Perjanjian ini oleh salah satu pihak atau PARA PIHAK tidak termasuk
sebagai pelanggaran atas Perjanjian apabila hal tersebut disebabkan oleh adanya force
majeure (keadaan memaksa).
2. Yang termasuk sebagai force majeure adalah kejadian-kejadian yang dengan segala
daya dan upaya tidak dapat diduga dan tidak dapat diatasi oleh Pihak yang
mengalaminya, yakni peristiwa-peristiwa termasuk namun tidak terbatas pada:
1. bencana alam termasuk namun tidak terbatas pada banjir, tanah longsor, gunung
meletus, angin topan dan gempa bumi;
2. terjangkitnya suatu wabah penyakit menular;
3. pemberontakan, huru-hara, kerusuhan, perang;
4. kebakaran;
5. sabotase;
6. embargo dan pemogokan umum;
7. gangguan teknis pada satelit karena suatu sebab dan/atau peristiwa di ruang angkasa
termasuk namun tidak terbatas pada sun-outage, gerhana matahari, gangguan
astronomi dan meteorit;
8. kebijakan Pemerintah atau instansi yang berwenang yang menghalangi secara
langsung untuk terlaksananya Perjanjian ini.
9. Dalam hal terjadinya keadaan kahar (Force Majeure) PIHAK KEDUA wajib
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU, selambat-lambatnya dalam
waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak terjadinya Keadaan Kahar (Force
Majeure) disertai keterangan dari pihak yang berwenang/ berwajib.
10. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) di atas PIHAK
KEDUA tidak memberitahukan kejadian Keadaan Kahar (Force Majeure) tersebut
kepada PIHAK KESATU, maka keterlambatan penyerahan pekerjaan dianggap bukan
sebagai akibat Keadaan Kahar (Force Majeure).
11. Dalam pemberitahuan mengenai kejadian Keadaan Kahar (Force Majeure)
sebagaimana dimaksud pada angka ayat (3) di atas harus disertai dengan keterangan
dari yang berwenang mengenai peristiwa tersebut dan Keadaan Kahar (Force Majeure)
dapat sekaligus mengajukan permohonan perpanjangan waktu penyerahan pekerjaan
kepada PIHAK KESATU.
12. PIHAK KESATU dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak diterimanya
permohonan perpanjangan akan memberikan jawaban mengenai permohonan
dimaksud kepada PIHAK KEDUA.
13. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada angka ayat (6) di atas
PIHAK KESATU tidak memberikan jawaban terhadap permohonan perpanjangan
waktu penyerahan pekerjaan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU dianggap
telah memberikan persetujuan terhadap permohonan dimaksud.
PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN
Pasal 10
1. Penghentian Perjanjian Kerjasama dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai.
2. Penghentian Perjanjian Kerjasama dilakukan karena terjadinya keadaan kahar (force
majeure), dan dalam hal ini PIHAK KESATU wajib membayar pelaksanaan pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah
dicapai.
3. Pemutusan Perjanjian Kerjasama dilakukan apabila PIHAK KEDUA cidera janji atau
tidak memenuhi kewajiban dan tanggung jawabnya (wanprestasi) dan kepada PIHAK
KEDUA dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku. 4
4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama dilakukan bilamana para pihak terbukti melakukan
kolusi, kecurangan atau tindak korupsi baik dalam proses penunjukan langsung
maupun pelaksanaan pekerjaan.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 11
1. Jika terjadi perselisihan antara PARA PIHAK, maka pada dasarnya akan diselesaikan
secara musyawarah.
2. Jika dalam musyawarah tersebut tidak ditemukan kesepakatan, maka kedua belah
pihak sepakat untuk penyelesaikan menurut prosedur hukum yang berlaku melalui
Kantor Kepaniteraan Pengadilan.
Segala akibat yang terjadi dari pelaksanaan Perjanjian ini, kedua belah pihak telah memilih
tempat kedudukan (domisili) yang tetap dan sah di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Garut
ADDENDUM
Pasal 12
1. Selama masa berlakunya Perjanjian kerjasama ini, Perjanjian ini tidak dapat diubah
oleh salah satu pihak tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya.
2. Apabila masih terdapat hal-hal yang diperlukan sebagai pelaksanaan Perjanjian ini
tetapi belum diatur dalam Pasal-Pasal Perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat
untuk menuangkannya ke dalam suatu addendum terhadap Perjanjian dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 13
1. Biaya administrasi dan materai sebagai akibat keluarnya Perjanjian Kerjasama ini
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat 4 (empat) rangkap terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai
dan ditandatangani oleh masing masing pihak, dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama. Selebihnya diberikan kepada pihak yang berkepentingan dan ada hubungannya
dengan pekerjaan ini.
PENUTUP
Pasal 14
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal yang telah
ditetapkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU,
CV
Kasi Kesra
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Pada hari ini ………….. tanggal …………… bulan ……….. tahun ............... (....-....-....)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Barang dan Jasa Desa………….
Alamat :
Sebagai pihak yang menyerahkan hasil Pengadaan Barang dan Jasa disebut sebagai PIHAK
KESATU.
2 Nama :
Jabatan : Kasi Kesra Desa …………
Alamat : -
Sebagai pihak yang menerima Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU, telah menyerahkan hasil Pengadaan Barang dan Jasa, dan PIHAK
KEDUA telah menerima hasil Pengadaan Barang dan Jasa.
Administrasi dapat dipertanggungjawabkan dan dinyatakan sebagai pemenang adalah:
Nama Rekanan :
Alamat :
Harga Hasil Negosiasi :

Terbilang :
dokumen pengadaan
Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Yang menerima Yang menyerahkan

Kasi Kesra Ketua Tim Pengadaan Barang
dan Jasa
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGADAAN BARANG DAN JASA
1 Nama :
Jabatan : Kasi Kesejahteraan Desa………….
Alamat :
Sebagai pihak yang menyerahkan hasil Pengadaan Barang dan Jasa disebut sebagai PIHAK
KESATU.
2 Nama :
Jabatan : Kepala Desa Desa ………
Alamat : -

PIHAK KESATU, telah menyerahkan hasil Pengadaan Barang dan Jasa, dan PIHAK
KEDUA telah menerima hasil Pengadaan Barang dan Jasa.
Administrasi dapat dipertanggungjawabkan dan dinyatakan sebagai pemenang adalah:
Nama Rekanan :
Alamat :
Harga Hasil Negosiasi :

Terbilang :
dokumen pengadaan
mestinya.

Kepala Desa Kasi Kesejahteraan
BERITA ACARA
1 Nama :
Jabatan : ………….
Alamat :
Sebagai pihak yang menyerahkan hasil Pekerkaan disebut sebagai PIHAK KESATU.
2 Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa Desa ……
Alamat : -

PIHAK KESATU, telah menyerahkan hasil Pekerjaan , dan PIHAK KEDUA telah menerima
hasil Pekerjaan. Dengan Rincian sebagai berikut:
No Uraian Volume Keterangan
Baik dan Lengkap
mestinya.
Yang menerima Yang Menyerahkan

Ketua CV
Sekertaris
Anggota
BERITA ACARA
1 Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pengadaan Barang dan JasaDesa ……
Alamat :
2 Nama :
Jabatan : Kasi kesejahteraan Desa ………
Alamat : -

Baik dan Lengkap
mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Kasi Kesra
CV….
Pengadaan Barang dan Jasa
BERITA ACARA
1 Nama :
Jabatan : Kasi Kesejahteraan Desa ……………
Alamat :
2 Nama :
Jabatan : Kepala Desa Desa ………………...
Alamat : -

Baik dan Lengkap
mestinya.

Kepala Desa Kasi Kesejahteraan

Tim Pelaksana Kegiatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tim Pelaksana Kegiatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TIM PELAKSANA KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

BERITA ACARA KESEPAKATAN UPAH PEKERJA

Tim Pelaksana kegiatan Pengadaan Barang dan Pelaksana Kegiatan Anggaran

BERITA ACARA SURVEY PEMASOK / TOKO

N Bahan/ Satua Volum Harga Satuan Harga Spesifikasi Keteranga

BISA JUGA PENYEDIA DIUNDANG KE DESA BERSANGKUTAN

UNDANGAN PENGADAAN BARANG/JASA

FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG/JASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

data-data saya adalah sebagai berikut:

B. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)

1 No. Surat Izin Usaha :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Pengadaan ………. untuk Paket Pekerjaan

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu kiranya (Toko/UD/CV/PT) milik

Bersama Surat Penawaran ini Kami Lampirkan ;

TIM PELAKSANA KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

RINCIAN PENAWARAN ANGGARAN BIAYA

N Bahan/ Satua Volum Harga Satuan Harga Spesifikasi Keteranga

No Nama Jabatan Tanda Tangan

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI PENAWARAN DAN PENETAPAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN BARANG DAN JASA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

N Bahan/ Satua Volum Harga Satuan Harga Spesifikasi Keteranga

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

……………………...CATATAN. DILAKUKAN SESUAI KESEPAKATAN

HAK DAN KEWAJIBAN

PEKERJAAN TAMBAH DAN PEKERJAAN KURANG

Sebagai pihak yang menerima Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Harga Hasil Negosiasi :

Yang menerima Yang menyerahkan

Sebagai pihak yang menerima Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Harga Hasil Negosiasi :

Yang menerima Yang menyerahkan

Sebagai pihak yang menerima Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Yang menerima Yang Menyerahkan

Sebagai pihak yang menerima Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Sebagai pihak yang menerima Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Yang menerima Yang menyerahkan

Anda mungkin juga menyukai