PENGUMUMAN PENGADAAN

No. 000200.Peng/LG.01.00/PP-JAIE/2019

PT Perusahaan Gas Negara Tbk dalam rangka pengadaan barang/jasa akan menyelenggarakan pelelangan
sebagai berikut:

1. Paket Pengadaan
- Nama paket pengadaan : Jasa Audit Umum Laporan Keuangan, Audit Kepatuhan PSA 62,
Audit KPI Berbasis KPKU, Audit Laporan Keuangan PKBL
- Sumber pendanaan : Anggaran PGN Group

2. Persyaratan Peserta Pelelangan dan Pengambilan Dokumen Pengadaan

- Klasifikasi : Kantor Akuntan Publik
- Persyaratan : - Menyerahkan Surat Pernyataan Minat Untuk Mengikuti Pengadaan, Surat
Peserta Pernyataan Tidak Akan Melakukan Praktek KKN dan Pakta Integritas yang sudah
ditandatangani pimpinan perusahaan/lembaga, format surat dapat diunduh di
website http://www.pgn.co.id/procurement;
- Menyerahkan surat kuasa bermeterai (asli) dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa
(direktur utama/direktur/pimpinan/kepala cabang perusahaan, rektor universitas,
ketua lembaga atau jabatan setingkat lainnya) apabila yang mendaftar bukan
pimpinan Penyedia Barang/Jasa sebagaimana dimaksud;
- Menyerahkan salinan dokumen terkait pendirian usaha (serta perubahan
terakhirnya jika ada), pengurus usaha dan ijin usaha, yang berlaku;
- Menyerahkan salinan ijin usaha Kantor Akuntan Publik dari Menteri Keuangan;
- Menyerahkan salinan bukti terdaftar AP dan KAP di Otoritas Jasa Keuangan (OJK);
- Menyerahkan salinan bukti terdaftar KAP di Badan Pemeriksa Keuangan Republik
Indonesia (BPK-RI);
- Menyerahkan salinan surat persetujuan kerjasama dengan Kantor Akuntan Publik
Asing (KAPA)/Organisasi Audit Asing (OAA) (KAPA/OAA harus terdaftar di
Kementerian Keuangan);
- Menyerahkan salinan Surat Tanda Terdaftar Profesi Penunjang Pasar Modal dari
BAPEPAM-LK/OJK bagi pengurus/pemilik KAP.

3. Jadwal Pengadaan
a. Pendaftaran Peserta Pelelangan dan Pengambilan Dokumen Pengadaan
- Tanggal : 18 s.d 22 Februari 2019
- Waktu : 10.00 – 12.00 WIB; 13.00 – 15.00 WIB
- Tempat : Logistic and Facility Management Division, Gedung Graha PGAS Lantai 3,
PT Perusahaan Gas Negara Tbk, Jl. K.H. Zainul Arifin No. 20, Jakarta

b. Penjelasan (aanwijzing)
- Tanggal : 20 Februari 2019
- Waktu : 10.00 – 12.00 WIB
- Tempat : Logistic and Facility Management Division, Gedung Graha PGAS Lantai 3,
PT Perusahaan Gas Negara Tbk, Jl. K.H. Zainul Arifin No. 20, Jakarta

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Pengadaan Barang/Jasa, PT Perusahaan Gas Negara Tbk,
Jl. KH. Zainul Arifin No. 20, Jakarta 11140, telepon: 021-6334848, 6334838 ext. 5702, 5707 dan dapat dilihat
di website http://www.pgn.co.id.

Jakarta, 15 Februari 2019

Panitia Pengadaan Jasa Audit Independen Eksternal/Kantor Akuntan Publik, Audit Kepatuhan PSA 62,
Audit KPKU, Audit Laporan Keuangan PKBL
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...............................
Jabatan :...............................
Bertindak untuk : KAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dan atas nama
Alamat :...............................
Telepon/Fax :...............................
Email :...............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh PT Perusahaan Gas Negara Tbk tahun anggaran 2019, maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti paket pengadaan: Jasa Audit Umum Laporan Keuangan, Audit Kepatuhan PSA 62,
Audit KPI Berbasis KPKU, Audit Laporan Keuangan PKBL.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

……………………….. , ………20......
KAP .................................

tandatangan
& cap perusahaan

(Nama Jelas*)
Jabatan

Keterangan:
*) ditandatangani oleh:
1. pimpinan Penyedia Barang/Jasa (direktur/pimpinan/pengurus/kepala/rektor/ketua/jabatan setingkat lainnya)
yang memiliki kewenangan berdasarkan akta pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya,
atau
2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau
3. pimpinan/kepala/ketua cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya yang diangkat oleh pimpinan
Penyedia Barang/Jasa di kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau
4. pejabat yang menurut kontrak kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KKN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...............................
Jabatan :...............................
Bertindak untuk dan atas nama : KAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat :...............................
Telepon/Fax :...............................
Email :...............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam proses pengadaan dan/atau pelaksanaan Pengadaan
Jasa Audit Umum Laporan Keuangan, Audit Kepatuhan PSA 62, Audit KPI Berbasis KPKU, Audit
Laporan Keuangan PKBL di PT Perusahaan Gas Negara Tbk, maka dengan ini saya menyatakan tidak akan
melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN). Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan
ini, saya bersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan dan/atau dimasukkan dalam daftar hitam
dan/atau pemutusan kontrak dan/atau sanksi lain sesuai ketentuan yang berlaku di PT Perusahaan Gas
Negara Tbk, serta dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

……………………….. , ...……….20.........
KAP .................................

meterai Rp.6.000,-
tanggal, tandatangan & cap perusahaan

(Nama Jelas*)
Jabatan

Keterangan:
*) ditandatangani oleh:
1. pimpinan Penyedia Barang/Jasa (direktur/pimpinan/pengurus/kepala/rektor/ketua/jabatan setingkat lainnya)
yang memiliki kewenangan berdasarkan akta pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya,
atau
2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau
3. pimpinan/kepala/ketua cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya yang diangkat oleh pimpinan
Penyedia Barang/Jasa di kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau
4. pejabat yang menurut kontrak kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.
 KOP PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Audit Umum Laporan Keuangan,
Audit Kepatuhan PSA 62, Audit KPI Berbasis KPKU, Audit Laporan Keuangan PKBL di PT Perusahaan
Gas Negara Tbk, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pengadaan dan/atau melaksanakan pekerjaan
secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai penyiapan penawaran,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
2. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan menghindari dan mencegah terjadinya pertentangan para
pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung;
3. Menyatakan bahwa saat ini tidak sedang dalam sengketa (berperkara dengan
PT Perusahaan Gas Negara Tbk dan Anak Perusahaannya serta Afiliasinya, di peradilan atau lembaga
penyelesaian perselisihan lainnya), dan/atau tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam di PT
Perusahaan Gas Negara Tbk dan Anak Perusahaannya serta Afiliasinya maupun di instansi lainnya
dan/atau sanksi lainnya yang mengakibatkan tidak diperbolehkan mengikuti Pengadaan Barang/Jasa
sesuai ketentuan yang berlaku di PT Perusahaan Gas Negara Tbk;
4. Menyatakan bahwa semua informasi/dokumen/formulir yang disampaikan adalah benar;
5. Dalam proses pengadaan dan/atau pelaksanaan pekerjaan, akan mengedepankan prinsip-prinsip
keselamatan kerja serta hak asasi manusia (HAM);
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan, dimasukkan dalam daftar hitam dan/atau sanksi lain
sesuai ketentuan yang berlaku di PT Perusahaan Gas Negara Tbk, serta dapat dilaporkan kepada pihak
yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………. , …...20.......
KAP .................................

meterai Rp.6.000,-
tanggal, tandatangan & cap perusahaan

(Nama Jelas*)
Jabatan

Keterangan:
*) ditandatangani oleh:
1. pimpinan Penyedia Barang/Jasa (direktur/pimpinan/pengurus/kepala/rektor/ketua/jabatan setingkat lainnya)
yang memiliki kewenangan berdasarkan akta pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya,
atau
2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau
3. pimpinan/kepala/ketua cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya yang diangkat oleh pimpinan
Penyedia Barang/Jasa di kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau
4. pejabat yang menurut kontrak kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.