Lampiran 1

( diketik di atas kop surat peserta )

SURAT PENAWARAN
NO.

Kepada Yth : Panitia Pengadaan

PT Kilang Pertamina Internasional RU III
di – Plaju

Perihal : Surat Penawaran.

No. Agenda. : _______________

Sesuai No Agenda. : _______________ perihal Pekerjaan :

__________________________

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :

1 dari 64
- Jabatan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
- Perusahaan :
- Alamat :
Dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut dengan harga sebesar :
Rp. : ……
Terbilang : …………………………………………………………………………………………………..
Tidak Termasuk PPN Sebesar 10%, dengan rincian sebagaimana terlampir.
Untuk penawaran ini kami menyatakan hal sebagai berikut :

1. Kami sanggup melaksanakan Pekerjaan tersebut dalam masa penyelesaian lingkup …..
(....................) Hari Kalender ditambah masa penyelesaian administrasi … (……………) Hari
Kalender ditambah masa pemeliharaan … (…………) Hari Kalender ditambah masa garansi
… (…………….) Hari Kalender.
2. Kami sanggup melaksanakan Pengadaan, sesuai ketentuan dalam dokumen Pengadaan dan lampirannya,
Penjelasan, dan menerima ketentuan tersebut.

2 dari 64
3. Kami tunduk dan patuh pada PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA No. A5-001/I00100/2019-S9 tanggal
1 Agustus 2019 serta ketentuan/peraturan yang ada hubungannya dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut.
4. Penawaran tersebut berlaku 90 (Sembilan Puluh) hari kalender, setelah tanggal penawaran.
5. Keterangan Bank berupa :
a. Nama Bank Perusahaan : ...............
b. Alamat Bank Perusahaan : ...............
c. Nomor Rekening Perusahaan : ...............

Demikian penawaran harga kami ajukan dengan penuh tanggung jawab serta mengikat, sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.

…………………………………..

PT. ……………………………
Direktur,

3 dari 64
Meterai & Cap Perusahaan
Nama Jelas (sesuai Akte)

4 dari 64
Lampiran 2
( diketik di atas kop surat peserta )

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth :
Fungsi Procurement/Tim Tender
Refinery Unit III Plaju
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di

__________________, dalam proses Pemilihan Penyedia untuk Pekerjaan
__________________dengan nomor Agenda _______________ , dengan ini kami menyatakan
hal-hal sebagaimana diuraikan berikut :

5 dari 64
1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja, Petunjuk Pelaksanaan
Pemilihan, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
3. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili
perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan
perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum
berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
Perusahaan atau professional perorangan untuk bidang Pengadaan Barang/Jasa;
5. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan
Pertamina / Anak Perusahaan / Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik sebagai tergugat maupun
sebagai penggugat;
6. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pemilihan Penyedia yang sedang diikuti
adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan,
bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori hitam.
7. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila
ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak
lulus dari proses Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori hitam

6 dari 64
8. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah
dan/atau sanksi kategori hitam di Lingkungan PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL atau
Anak perusahaan/ Perusahaan Afiliasi Pertamina;
9. Tidak memiliki Hubungan Istimewa dengan Calon Peserta/Peserta dalam proses Pemilihan
Penyedia yang sama
10. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang- Undang Tindak Pidana
Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti- Bribery and Corruption (ABC) oleh
auditor independen yang ditunjuk oleh Pertamina dan/atau Auditor Eksternal dan Internal
Pertamina, berdasarkan data hardcopy dan data digital;
11. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan
barang-barang ilegal dan melanggar etika bisnis.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna
memenuhi salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut di atas.

Hormat Kami,
Tempat, .................................. ,tahun

- TTD di atas Meterai cukup

7 dari 64
- Cap perusahaan

[_______Nama ______]
Jabatan : ___________

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN PENYEDIA

Bertindak sebagai Pimpinan Penyedia yang terlibat dalam proses pengadaan barang/jasa
untuk pekerjaan............................., yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas :
Jabatan :

8 dari 64
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :
1. Saya dan manajemen PT _______________ tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
2. Saya berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. Saya yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana;
4. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Pertamina;
5. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan
jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau
kepala cabang, dari seluruh anggota konsorsium/kerja sama operasi/kemitraan/bentuk
kerjasama lain bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentun Pertamina, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan.

9 dari 64
Demikian, pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa
menyembunyikan fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini,
demikian pula akan bersedia bertanggungjawab baik secara perdata maupun pidana,
apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat, tanggal-bulan-tahun)
Yang bersangkutan,

(…………………………………)

10 dari 64
Lampiran 4

(Header / Kepala Surat Perusahaan)

PAKTA INTEGRITAS

11 dari 64
Kepada Yth :
Fungsi Procurement/Tim Tender
Refinery Unit III Plaju
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di

__________________, dalam proses pengadaan barang/jasa untuk Pekerjaan ______________
atas Agenda No. _______________ ,dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan
berikut :
1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia
menerima sanksi administratif sesuai ketentuan yang berlaku di PT Kilang Pertamina
Internasional.
2. Jaminan Kewajaran Harga

12 dari 64
 a. Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua pajak/keuntungan
yang berlaku serta semua unsur biaya yang telah ditetapkan dalam dokumen seleksi dan
belum termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN 10%).
b. Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila di kemudian hari diketahui bahwa harga
yang kami sampaikan menunjukkan/mengindikasikan adanya ketidakwajaran, maka kami
sanggup mempertanggungjawabkan dan mengembalikan kelebihan harga tersebut ke PT
Kilang Pertamina Internasional dan dikenai sanksi (berlaku untuk perusahaan, pemilik dan
pengurusnya) sesuai ketentuan yang berlaku di PT Kilang Pertamina Internasional.
3. Bahwa Perusahaan dan Karyawan Perusahaan tidak memiliki benturan kepentingan dengan PT
Kilang Pertamina Internasional yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak
selaku Mitra Kerja PT Kilang Pertamina Internasional, termasuk :
a. Kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (baik pribadi
ataupun keluarga) dengan Perusahaan Patungan PT Kilang Pertamina Internasional atau
Karyawan atau Direksi atau Komisaris atau pemegang saham pengendali atau penjamin
Perusahaan Patungan dimaksud, atau kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat
material terhadap Perusahaan Patungan dimaksud.
b. Selama berlangsungnya proses Pekerjaan dan sesudahnya tidak akan melakukan tindakan
secara sengaja atau tidak sengaja, termasuk tetapi tidak terbatas pada menerima pekerjaan
dari pihak manapun secara langsung atau tidak langsung, yang mempunyai atau

13 dari 64
 mengakibatkan timbulnya benturan kepentingan antara Perusahaan dengan PT Kilang
Pertamina Internasional atau Perusahaan Patungan dimaksud.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna
memenuhi salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/Jasa untuk pekerjaan tersebut di atas.

Hormat Kami,
Tempat, .................................. 2020

- TTD di atas Meterai cukup

- Cap perusahaan

[_______Nama ______]
Jabatan : ___________

14 dari 64
Lampiran 5 Penghargaan dan Sanksi

1.1. Sanksi akan dikenakan sesuai PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA No.

A5-001/I00100/2019-S9 tanggal 1 Agustus 2019, TKO PELAKSANAAN PENILAIAN
KINERJA DAN KOREKSI SANKSI KEPADA PENYEDIA BARANG/JASA
NO.B5-005/I00100/2019-S9 Revisi ke-0 tanggal 1 Agustus 2019.
1.2. Penggolongan Penyedia Barang/Jasa Berdasarkan Kinerja sesuai TKO
PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA DAN KOREKSI SANKSI KEPADA PENYEDIA
BARANG/JASA NO.B5-005/I00100/2019-S9 Revisi ke-0 tanggal 1 Agustus 2019,
Lampiran 3 TKO Nomor B-005/I00100/2019-S9 Revisi ke 0 :
 HIJAU adalah penggolongan Penyedia Barang/Jasa dengan akumulasi dari poin
kinerja dengan poin ≥ -30 (lebih dari atau sama dengan minus tiga puluh).
Kelompok Penyedia barang/jasa ini dapat mengikuti pemilihan Penyedia di
lingkungan Pertamina Grup (selain cost recovery).

15 dari 64
 KUNING adalah penggolongan Penyedia Barang/Jasa dengan akumulasi dari poin
kinerja -30 > x ≥ -90 (kurang dari poin minus tiga puluh, sampai dengan lebih dari
atau sama dengan poin minus sembilan puluh). Kelompok Penyedia barang/jasa ini
dapat mengikuti pemilihan Penyedia di lingkungan Pertamina Grup (selain cost
recovery).
 MERAH adalah penggolongan Penyedia Barang/Jasa dengan akumulasi dari poin
kinerja <-90 (kurang dari minus sembilan puluh). Kelompok Penyedia barang/jasa
ini tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan Pengadaan Barang/Jasa selanjutnya
selama 1 (satu) tahun sejak Sanksi dimasukkan ke dalam sistem (berlaku untuk
Penyedia Barang/Jasa).
 HITAM adalah kelompok Penyedia Barang/Jasa yang :
1. Tidak diperbolehkan mengikuti Kegiatan Pengadaan Barang/Jasa selanjutnya
selama 2 (dua) tahun dan dilanjutkan dengan masa percobaan selama 1 (satu)
tahun kepada Penyedia Barang/Jasa tersebut beserta pemilik dan/atau
pengurusnya.

16 dari 64
 2. Apabila dalam masa percobaan tersebut, Penyedia barang/Jasa yang
dikenakan sanksi Hitam karena Fraud terbukti melakukan kesalahan lain yang
termasuk dalam kategori Fraud, maka Penyedia Barang/Jasa tersebut akan
dikenakan Sanksi pencabutan Surat Keterangan Teregistrasi (SKT) selamanya
di lingkungan Pertamina Grup dan pencabutan dalam Daftar Penyedia
Teregistrasi (DPT).

6.3. TABEL PENILAIAN KINERJA

No. JENIS PRESTASI/ PELANGGARAN POINT

I. TAHAP PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/ JASA
1. Mendaftar dalam Pemilihan Penyedia dan dinyatakan lulus tahap penilaian +3
kualifikasi umum dan khusus (jika ada).
(*) Hal ini berlaku untuk Pemilihan Penyedia dengan metode Tender Terbuka dan
Tender Terbatas

17 dari 64
2. Mengajukan penawaran secara lengkap dan dinyatakan lulus evaluasi +3
administrasi.
(*) Hal ini berlaku untuk Pemilihan Penyedia dengan metode Tender Terbuka dan
Tender Terbatas.
3. Mengajukan penawaran secara lengkap dan dinyatakan lulus evaluasi teknis dan +3
HSSE Plan.
(*) Hal ini berlaku untuk Pemilihan Penyedia dengan metode Tender Terbuka dan
Tender Terbatas.
4. Mengajukan penawaran secara lengkap dan dinyatakan lulus evaluasi komersial. +3
(*) Hal ini berlaku untuk pemilihan Penyedia dengan metode Tender Terbuka dan
Tender Terbatas.
5. Ditunjuk sebagai Pelaksana Kontrak dan telah menandatangani Kontrak. + 10

6. Mendaftar sebagai Calon Peserta Pemilihan/Peserta Pemilihan namun tidak - 10

menyampaikan Dokumen Penilaian Kualifikasi atau Dokumen Penawaran dengan
memberikan keterangan tertulis.
7. Terlambat menyampaikan Dokumen Penilaian Kualifikasi atau Dokumen - 10

18 dari 64
 Penawaran sehingga tidak dapat diterima oleh Fungsi Procurement
(Pengadaan)/Tim Tender/Pokja Pengadaan.
8. Mendaftar sebagai Calon Peserta Pemilihan/Peserta Pemilihan namun tidak - 20
menyampaikan Dokumen Penilaian Kualifikasi atau Dokumen Penawaran tanpa
memberikan keterangan tertulis.
9. Tidak menghadiri pembukaan Dokumen Penawaran. - 10
(*) Hal ini berlaku apabila Dokumen Tender mensyaratkan kehadiran dalam
pembukaan Dokumen Penawaran.
10 Tidak menghadiri undangan Rapat Pemilihan Penyedia (antara lain pre-bid - 15
meeting, klarifikasi, negosiasi, dll) tanpa penjelasan tertulis yang dapat diterima
.
oleh Fungsi Procurement (Pengadaan)/Tim Tender/Pokja Pengadaan.
(*) khusus pengenaan sanksi terkait kewajiban kehadiran saat pre- bid meeting
hanya dapat dilaksanakan dalam hal telah diatur tegas dalam Dokumen Tender.
11 Tidak menghadiri undangan Rapat Pemilihan Penyedia (antara lain pre-bid -5
meeting, klarifikasi, negosiasi, dll) dengan memberikan penjelasan tertulis yang
.
dapat diterima oleh Fungsi Procurement (Pengadaan)/Tim Tender/Pokja
Pengadaan.
12 Tidak memberikan penjelasan/tanggapan secara tertulis pada waktu yang - 10

19 dari 64
. ditetapkan oleh Fungsi Procurement (Pengadaan)/Tim Tender/Pokja Pengadaan
dalam rangka pelaksanaan pemilhan Penyedia.
13 Terlambat menghadiri pelaksanaan negosiasi manual. -5
.
14 Terlambat menyampaikan Dokumen Penegasan Penawaran setelah negosiasi - 10
beserta rincian (apabila dipersyaratkan) sesuai ketentuan yang diatur dalam
.
Dokumen Tender.
15 Terlambat menandatangani Kontrak sesuai jadwal yang ditentukan dalam - 15
Dokumen Tender tanpa pemberitahuan tertulis yang dapat diterima.
.
16 Peserta Pemilihan mengajukan sanggahan yang terbukti tidak benar. - 30
.
17 Peserta Pemilihan membatalkan penawaran yang telah diajukan. - 30
.
18 Calon Pemenang Pemilihan membatalkan penawaran yang telah diajukan - 30
sebelum penunjukan Pemenang.

20 dari 64
 .
19 Pemenang Pemilihan membatalkan penawaran yang telah diajukan setelah - 60
ditunjuk sebagai Pemenang.
.

II. TAHAP PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/ JASA

1. Spesifikasi dan delivery time Barang/Jasa sesuai dengan yang dipersyaratkan +5

dalam Kontrak
Ketentuan perhitungan kinerja dilaksanakan sebagai berikut:
Untuk Pengadaan Barang:
1) Peniaian kinerja dilaksanakan saat pembuatan Goods Receipt (GR)
2) Dalam hal pengadaan barang dengan syarat penyerahan partial delivery atau
Call Of Order (COO) dan barang tersebut bukan merupakan kesatuan yang saling
terkait, maka Penilaian Kinerja dilaksanakan pada setiap pembuatan Goods
Receipt (GR) partial maupun Final GR
3) Dalam hal pengadaan dengan metode e-Purchasing melalui Sistem Catalog
maka Penilaian Kinerja dilaksanakan untuk setiap COO kepada Pelaksana OA

21 dari 64
 Catalog atau setiap Order kepada Pelaksana Kontak e-Catalog;

Untuk Pengadaan Jasa:

1) Peniaian kinerja dilaksanakan saat pembuatan Sevice Acceptance (SA) Final
2) Dalam hal pengadaan dengan metode e-Purchasing melalui Sistem Catalog
maka Penilaian Kinerja dilaksanakan untuk setiap COO kepada Pelaksana OA
Catalog atau setiap Order kepada Pelaksana Kontak e-Catalog;

2. Hasil Final Evaluation terkait HSSE Plan selama pelaksanaan Kontrak adalah ≥ + 10
90%.

3. Hasil Final Evaluation terkait HSSE Plan selama pelaksanaan Kontrak adalah < - 30
90%.

4. Terlambat menyelesaikan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Kontrak, namun - 15

belum mencapai denda maksimal.
(*) Ketentuan perhitungan kinerja dilaksanakan dengan mengacu pada butir nomor
II. 1 di atas

22 dari 64
5. Terlambat menyerahkan Jaminan terkait Pengadaan Barang/Jasa (apabila - 30
dipersyaratkan).

6. Terlambat menyampaikan penyesuaian atas Jaminan Pengadaan Barang/Jasa - 30

dalam hal terdapat perubahan Kontrak.

7. Terlambat menyelesaikan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Kontrak dan telah - 30

mencapai denda maksimal.
(*) Ketentuan perhitungan kinerja dilaksanakan dengan mengacu pada butir nomor
II. 1 di atas.
8. Melaksanakan pekerjaan yang performance-nya tidak sesuai sebagaimana - 30
ditetapkan dalam Kontrak, namun Fungsi Peminta Pengadaan (FPP) masih
mentolerir pekerjaan tersebut.

9. Terbukti berdasarkan hasil investigasi menyebabkan kecelakaan yang berkaitan - 45

dengan pekerjaan (baik yang berada dalam tanggungjawabnya langsung/ yang di
subcontract-kan) dan yang berdampak terhadap salah satu kriteria berikut:
a. Luka/ cedera/ sakit yang berkaitan dengan pekerjaan yang mengakibatkan

23 dari 64
 penanganan dan perawatan korban melebihi P3K antara lain: Medical Treatment
Cases/ pembatasan kerja atau pemindahan tugas (restricted work days atau
transfer to another job).
b. Pencemaran lingkungan berupa tumpahan minyak ke sungai/ laut/ tanah
dengan jumlah: 1 ≤ tumpahan minyak < 5 Bbls.
c. Kerusakan dan/atau kehilangan properti Pertamina sehingga menyebabkan
kerugian langsung terhadap Pertamina sebesar: USD 10.000 ≤ Property Damage
< USD 100.000.

10 Tidak menyelesaikan pekerjaan baik sebagian atau seluruhnya sebagaimana - 60

ditetapkan dalam Kontrak.
.

11 Tidak melaksanakan kegiatan pemeliharaan selama masa pemeliharaan. - 60

.
12 Tidak melaksanakan pelayanan purna jual (after sales service) pada masa - 60
garansi.
.

24 dari 64
13 Terbukti berdasarkan hasil investigasi menyebabkan kecelakaan yang berkaitan - 60
dengan pekerjaan dan yang berdampak terhadap salah satu kriteria berikut:
.
a. Luka/ cedera/ sakit yang berkaitan dengan pekerjaan yang mengakibatkan
penanganan dan perawatan korban dengan kategori “Hari kerja hilang (Day
away from work)”.
b. Pencemaran lingkungan berupa tumpahan minyak ke sungai/ laut/ tanah dengan
jumlah: 5 ≤ tumpahan minyak < 15 Bbls.
c. Kerusakan dan/atau kehilangan properti Pertamina sehingga menyebabkan
kerugian langsung terhadap Pertamina sebesar USD 100.000 ≤ Property
Damage < USD 1.000.000.

III. JENIS PELANGGARAN YANG LANGSUNG DIKENAKAN SANKSI MERAH/

HITAM

1. Penyedia Barang/Jasa sedang berada dalam sengketa/perselisihan dengan Merah

Pertamina Grup (non-cost recovery) di Pengadilan / Badan Penyelesaian
Sengketa Lain (Arbitrase / Mediasi).

25 dari 64
2. Pengurus/Pemilik Modal/Pemegang Saham dari Pelaksana Kontrak ditetapkan Merah
sebagai tersangka dalam suatu tindak pidana berkaitan dengan pelaksanaan
pekerjaannya.
3. Pelaksana Kontrak mempekerjakan pekerja Pertamina, kecuali terdapat Merah
pengaturan lain sesuai ketentuan yang berlaku di Pertamina

4. Pelaksana Kontrak mengalihkan pekerjaan utama kepada pihak lain. Merah

5. Pelaksana Kontrak wanprestasi sehingga Kontrak diputus secara sepihak. Merah

6. Pelaksana Kontrak terbukti melalui hasil investigasi menyebabkan terjadinya Hitam

fatality (meninggal dunia) / kebakaran yang berakibat kerugian ≥ US$ 1 juta /
pencemaran lingkungan melebihi 15 Bbl atau kerugian lain ≥ US$ 1 juta (baik yang
berada dalam tanggung jawabnya langsung maupun yang di subcontract-kan).

7. Berdasarkan keputusan Komite Sanksi, Penyedia Barang/Jasa secara nyata Hitam

melakukan kolusi, korupsi, suap dan gratifikasi dalam bentuk dan cara apapun
kepada Pekerja / Pejabat / Keluarga.

26 dari 64
8. Berdasarkan keputusan Komite Sanksi, Penyedia Barang/Jasa secara nyata Hitam
melakukan persekongkolan dengan Peserta Pemilihan lain untuk mengatur harga
penawaran di luar prosedur pelaksanaan pemilihan Penyedia sehingga
mengurangi/menghambat/memperkecil dan/atau meniadakan persaingan yang
sehat dan/atau merugikan pihak lain.

9. Berdasarkan keputusan Komite Sanksi, Penyedia Barang/Jasa membuat dan/atau Hitam

memalsukan dan/atau mengubah dan/atau memanipulasi antara lain namun tidak
terbatas pada:
1) Data; dan/atau
2) Dokumen; dan/atau
3) Surat keterangan lain.

yang disampaikan kepada Pertamina maupun Anak Perusahaan Pertamina dan

Perusahaan Terafiliasi Pertamina yang non-cost recovery, dalam rangka
memenuhi persyaratan dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa (tahap
Perencanaan /Registrasi/Update data/Pemiihan Penyedia/Pelaksanaan Kontrak,

27 dari 64
 dll)
10 Pengurus/Pemilik Modal yang telah diputus bersalah melakukan tindak pidana Hitam
yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap/inkracht yang berkaitan dengan
.
Penyedia Barang/Jasa dan/atau berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan yang
merugikan Pertamina

11 Dinyatakan bangkrut/pailit oleh badan peradilan yang berwenang, baik di Hitam

pengadilan tingkat pertama maupun tingkat Kasasi
.

12 Memasok barang/melaksanakan pekerjaan fiktif. Hitam

.
13 Memasok barang palsu/rekondisi. Hitam
.

28 dari 64
LAMPIRAN 6 – KETENTUAN TKDN

FORM A5
Pernyataan Komitmen TKDN dalam Penawaran Gabungan Barang dan Jasa
Nama Penyedia Jasa :
Nama Pengadaan :
Biaya
Biaya
Komponen
A Komponen Biaya Komponen Biaya Total %TKDN
Dalam
Luar Negeri
Negeri
a b c=a+b d = a/c
I Barang
1 Biaya Bahan (Material) Terpakai
2 Biaya Peralatan Terpasang

29 dari 64
3 Sub Jumlah

II Jasa
1 Biaya Tenaga Kerja dan Konsultan
2 Biaya Alat Kerja/Fasilitas Kerja
3 Biaya Konstruksi/Fabrikasi
4 Biaya Jasa Umum
5 Sub Jumlah

III Jumlah Biaya Barang + Jasa

B Komponen Bukan Biaya

30 dari 64
 (Non Cost Component)

C Jumlah Nilai Penawaran

(Total Quoted Price)

31 dari 64
Cara Pengisian Form A5

No Informasi Penjelasan
1 Kolom (a) Diisi dengan jumlah biaya komponen-komponen dalam negeri
Biaya Komponen Dalam yang dikeluarkan untuk menghasilkan jasa, dihitung sampai di
Negeri lokasi pengerjaan (on site).
Untuk material terpakai, dilihat berdasarkan negara asal.
Untuk tenaga kerja yang terlibat dalam proses pengerjaan jasa,
dillihat berdasarkan kewarganegaraan.
Untuk alat kerja yang terlibat dalam proses pengerjaan jasa,
dilihat berdasarkan kepemilikan dan negara asal produksi.
2 Kolom (b) Diisi dengan jumlah biaya komponen-komponen luar negeri
Biaya Komponen Luar
Negeri
3 Kolom (c) Biaya total adalah penjumlahan dari biaya komponen dalam negeri dan

32 dari 64
No Informasi Penjelasan
Biaya Total biaya komponen luar negeri.
4 Kolom (d) % TKDN Gabungan Barang adalah jumlah biaya komponen-komponen
% TKDN dalam negeri dibagi dengan jumlah biaya total.

5 Baris (I.1) Dinilai berdasarkan material/bahan baku yang digunakan untuk

Biaya Bahan (Material) menghasilkan suatu paket pekerjaan
Langsung
6 Baris (1.2) Dinilai berdasarkan suatu produk akhir yang akan diintegrasikan pada
Biaya Peralatan paket pekerjaan yang bersangkutan
Terpasang
7 Baris (I.3) Penjumlahan masing-masing kolom a (Biaya Komponen Dalam Negeri),
Sub Jumlah kolom b (Biaya Komponen Luar Negeri) dan kolom c (Biaya Total)

8 Baris (II.1) Dinilai berdasarkan biaya tenaga kerja yang berasal dari fungsi-fungsi
manajemen proyek dan perekayasaan yang mendukung langsung

33 dari 64
No Informasi Penjelasan
Biaya Tenaga Kerja dan kegiatan proyek
Konsultan
9 Baris (II.2) Dinilai berdasarkan biaya untuk alat kerja/fasilitas kerja yang disewa
Biaya Alat atau dimiliki sendiri untuk digunakan langsung dalam kegiatan
Kerja/Fasilitas Kerja pelaksanaan pekerjaan

10 Baris (II.3) Dinilai berdasarkan biaya tenaga kerja langsung untuk pekerjaan
Biaya konstruksi yang diikat dalam suatu kontrak kerja dan merupakan fungsi
Konstruksi/Fabrikasi langsung pada suatu pekerjaan

11 Baris (II.4) Dinilai berdasarkan biaya jasa-jasa yang diperlukan untuk pengurusan
Biaya Jasa Umum atau yang berhubungan dengan kelancaran kegiatan proyek

12 Baris (II.5) Penjumlahan masing-masing kolom a (Biaya Komponen Dalam Negeri),

Sub Jumlah kolom b (Biaya Komponen Luar Negeri) dan kolom c (Biaya Total)

13 Baris III Penjumlahan dari Baris I.3 dan Baris II.5 pada masing-masing kolom a

34 dari 64
No Informasi Penjelasan
(Biaya Komponen Dalam Negeri), kolom b (Biaya Komponen Luar
Jumlah Biaya Barang + Negeri) dan kolom c (Biaya Total)
Jasa
14 Baris (B) Diisi komponen biaya yang terdiri dari keuntungan, biaya tidak
Komponen Bukan Biaya langsung perusahaan (company overhead), dan pajak keluaran dalam
rangka penyerahan barang.
Komponen ini tidak diperhitungkan dalam perhitungan TKDN.
15 Baris (C) Jumlah Nilai Penawaran adalah penjumlahan dari Total Komponen Biaya
Jumlah Nilai Penawaran Barang, Komponen Biaya Pengangkutan, Komponen Biaya Pendukung
Lainnya, dan Komponen Bukan Biaya.

FORM A6
Peta Jalur (Roadmap) Komitmen TKDN oleh Penyedia Barang/Jasa

35 dari 64
 Bulan ke Akhir
Periode
Masa
Pelaksanaan
Kontrak
Kontrak 6 12 18 24 30 dst n-6 (n)

Komitmen
%TKDN
Realisasi %TKDN

Catatan:
1. Pelaksana Kontrak menyusun Peta Jalur Komitmen TKDN berdasarkan waktu
pelaksanaan kontrak yang bertujuan untuk memastikan Pelaksana Kontrak
memiliki rencana dalam mencapai komitmen TKDN yang telah disepakati
dalam Kontrak

36 dari 64
2. Peta jalur disusun sekurang-kurangnya untuk setiap jangka 6 bulan dalam
pelaksanaan Kontrak hingga 6 bulan terakhir sebelum berakhirnya masa
Kontrak
3. Peta jalur akan digunakan untuk membandingkan antara Komitmen TKDN
dalam Kontrak dengan hasil realisasi capaian TKDN yang dilaporkan dalam
mekanisme monitoring selama pelaksanaan kontrak

37 dari 64
LAMPIRAN 7 KETENTUAN PENILAIAN HSSE PLAN

Evalusi HSSE Plan

1. Evaluasi terhadap dokumen HSSE Plan yang disampaikan dalam dokumen

penawaran Peserta Pemilihan dilaksanakan dengan menggunakan system
minimum passing grade minimum 80% dari seluruh persyaratan HSSE Plan
yang ditetapkan.
2. Penilaian pencapaian HSSE Plan dituangkan dalam Formulir Penilaian
Dokumen lampiran 7-1
3. HSSE Plan dengan cara membandingkan hal berikut :
a. Dokumen HSSE Plan yang ditawarkan Peserta Pemilihan.
b. Persyaratan HSSE Plan yang tercantum dalam Dokumen Pendukung
b. Pelaksanaan Pemilihan (DP3).
c. Matriks kriteria penilaian HSSE Plan lampiran 7-2

38 dari 64
4. Evaluasi dokumen HSSE Plan dilakukan berdasarkan pencapaian nilai per Sub
Proses Penilaian HSSE Plan yang dapat dihitung menggunakan rumus berikut

Pengisian pencapaian nilai per Sub Proses HSSE Plan tersebut dapat dituliskan
dalam lampiran 7-1.
5. Total Pencapaian Score per Proses dari HSSE Plan Peserta Pemilihan dapat
dihitung berdasarkan pada jumlah pencapaian nilai Sub Proses terkait
dardokumen HSSE Plan yang ditawarkan Peserta Pemilihan dengan rumus.

39 dari 64
6. Total Pencapaian Score dokumen HSSE Plan Peserta Pemilihan dihitung
berdasarkan pada jumlah persentase pencapaian Nilai Proses dari dokumen
HSSE Plan yang ditawarkan dengan rumus :

7. Untuk menghitung Persentase Pencapaian Nilai HSSE Plan dilakukan dengan

membandingkan Total Pencapaian Nilai HSSE Plan dengan Total Bobot HSSE
Plan sesuai rumus berikut :

40 dari 64
 lampiran 7-1
FORM PENILAIAN DOKUMEN HSSE PLAN
Nama Perusahaan : ……………………………………………………….

Judul Pekerjaan : ……………………………………………………….

Lokasi Pekerjaan : ……………………………………………………….

PERHITUNGAN PENCAPAIAN NILAI

Pencapaian Nilai
Matriks
Pencapaian Nilai
NO KOMPONEN PENILAIAN HSSE PLAN Bobot
Per Sub Proses = KETERANGAN
0/ 0,25/ 0,50/ 0,75/ 1
(definisi angka lihat pencapaian nilai
matriks kriteria) matriks x bobot

I PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

1 Keterlibatan Manajemen Dalam Mempromosikan Budaya HSSE
1) Promosi budaya HSSE yang melibatkan level Manajemen yang akan dilaksanakan selama pelaksanaan Pekerjaan Kontrak yang mencakup :
a Program kampanye/ Training HSSE 4
b HSSE Meeting 4

41 dari 64
 c Management Walkthough/ Inspeksi oleh Manajemen 4
d Intervensi terhadap kondisi dan perilaku Sub Standard 4

e Penerapan Corporate Life Saving Rules (CSLR) 4

Pertamina
TOTAL 20 0
2 Penghargaan dan Sanksi terkait Aspek HSSE
1) Sistem reward/ consequences (Penghargaan/ sanksi) aspek HSSE yang mencakup namun tidak terbatas pada:
a Pemberlakukan sistem Reward terhadap kinerja HSSE 4
yang baik/ upaya pro aktif
b Sanksi bagi pekerja yang melakukan pelanggaran aspek 4
HSSE

TOTAL 8 0

TOTAL PROSES I 28 0

II PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

1 HSSE Policy Dan Objective
1) Komitmen HSSE
Komitmen implementasi HSSE kedalam HSSE Policy Pekerjaan Kontrak yang meliputi namun tidak terbatas pada :
a Pencegahan kecelakaan, luka dan sakit akibat kerja 2

42 dari 64
 b Mematuhi segala peraturan HSSE yang berlaku 2
c Menyediakan pekerja yang telah memahami/memenuhi 2
persyaratan keahlian dalam aspek HSSE
d Melakukan perbaikan berkesinambungan terhadap kinerja 2
HSSE
e Melarang penggunaan obat-obatan terlarang, minuman 2
keras, penggunaan senjata api, berjudi dan berkelahi.

2) Target Kebijakan HSSE

Menetapkan target pencapaian HSSE dalam kebijakan HSSE 2
TOTAL 12 0
2 HSSE PERFORMANCE INDICATOR / KPI (KEY PERFORMANCE INDICATOR )
1) Menyusun indikator pencapaian kinerja (KPI) HSSE yang terdiri dari :
a Lagging Indicator 6
b Leading Indicator 11
c KPI HSSE yang disusun sesuai format Pertamina 4
TOTAL 21 0
TOTAL PROSES II 33 0

43 dari 64
III PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
1 STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1) Memiliki struktur organisasi Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Bagan Organisasi 2
b Jabatan dari masing-masing bagian terkait 1
c Pekerja yang akan terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan 1
kontrak
d Tugas dan tanggung jawabnya personil tersebut (Job 2
Description )
2) Terdapat posisi personil HSSE dalam struktur organisasi tersebut yang dilengkapi dengan :
a Pengalaman dan pelatihan di bidang HSSE 2
b Memiliki Sertifikat Ahli K3 dari Migas/ BNSP/ Disnaker 2

TOTAL 10 0
2 PEMERIKSAAN KESEHATAN
1) Melakukan pemeriksaan kesehatan kepada seluruh pekerja terkait yang dibuktikan dengan :
a Menyusun program Fit To Work yang mencakup 4
pelaksanaan MCU & DCU
b Menyampaikan hasil Medical Check U p (MCU) yang 4
masih berlaku dan sesuai jenis pemeriksaannya/ sesuai
persyaratan yang berlaku

44 dari 64
 TOTAL 4 0
3 ASURANSI KETENAGAKERJAAN
1) Memiliki program asuransi ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan) 4
terhadap pekerja yang akan dilibatkan dalam pelaksanaan pekerjaan
kontrak dengan mengacu UU Nomor 24
Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
TOTAL 4 0
4 PELATIHAN DAN KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT DALAM PEKERJAAN
1) Menyusun program pelatihan HSSE selama pelaksanaan 2
pekerjaan kontrak
2) Pekerja telah memiliki sertifikat keahlian untuk melaksanakan 2
pekerjaan yang secara regulasi harus bersertifikasi.

3) Menyusun program Induksi bagi pekerja yang akan bergabung 2

dalam pekerjaan kontrak
4) Materi dalam program induksi HSSE tersebut mencakup :
a Orientasi lokasi kerja & peraturan HSSE yang berlaku di 1
lokasi tersebut.
b Bahaya dan mitigasi terhadap pekerjaan yang akan 1
dilakukan

45 dari 64
 c Prosedur keadaan darurat yang berlaku beserta 1
emergency contact yang harus dihubungi bila terjadi
kondisi darurat
d Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA) dan intervensi 1
terjadap kondisi unsafe
e Cara pelaporan terhadap insiden yang terjadi di lokasi. 1
f 12 Elemen Corporate Live Saving Rules (CLSR) 1
Pertamina
TOTAL 12 0

4 HSSE COMMUNICATION
1) Sistem komunikasi HSSE akan disampaikan mencakup namun tidak terbatas pada:
a HSSE meeting 1
b HSSE talk 1
c HSSE induction/training 1
d HSSE sign 1
e Pelaksanaan rapat-rapat HSSE 1
f Pelaporan penerapan HSSE ke Pertamina 1
g Safety Stand Down/ Safety Alert 1
h HSSE board/ Leaflet/ Booklet 1

46 dari 64
 TOTAL 8 0

TOTAL PROSES III 38 0

47 dari 64
IV PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
1 WORK SITE HAZARD ANALYSIS
1) Menyusun dokumen Risk Register / HIRADC (untuk 12

2) Menyusun Job Health Safety Environment Analysis (JHSEA) 12

yang mencakup Pre mobilisasi, Mobilisasi, Pelaksanaan
pekerjaan hingga demobilisasi
3) Rencana mitigasi yang tercantum dalam dokumen JHSEA mencakup aspek berikut namun tidak terbatas pada:
a Penggunaan peralatan/bahan yang mampu memitigasi 3
bahaya terkait
b Prosedur operasi & standard keselamatan yang akan 3
diberlakukan
c Kompetensi minimal yang harus dipenuhi oleh pekerja 3
terkait
d Pemenuhan persyaratan perizinan/regulasi yang berlaku 3
baik di internal maupun eksternal Pertamina.
e Pemantauan terhadap pemenuhan parameter nilai 3
ambang batas aman terhadap aktivitas pekerjaan.
f Penyediaan dan kepatuhan terhadap penggunaan APD 3
(Alat Pelindung Diri) yang disyaratkan
g Penyediaan peralatan Fire Protection yang dibutuhkan 3
untuk mencegah dan menanggulangi kebakaran.

48 dari 64
 h Pengelolaan sampah dan/ atau limbah yang dihasilkan 3

i Pengelolaan hygiene industry 3

j Pengelolaan good house keeping 3
k Implementasi Corporate Life Saving Rules (CLSR) 3
Pertamina
TOTAL PROSES IV 57 0

V PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

1 PROSEDUR KERJA DAN STANDAR KESELAMATAN

1) Menyusun prosedur kerja yang mengatur petunjuk cara kerja aman yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Metode kerja dan handling peralatan secara aman 2
b Cara kerja aman (Safe Work Practice ) terhadap aktivitas 2
pekerjaan yang memiliki potensi bahaya kritis sesuai
CLSR Pertamina.
c Pemeriksaan/ inspeksi dan/ atau sertifikasi peralatan 2
d Persyaratan kualifikasi Operator yang mengoperasikan 2
peralatan
e Standard keselamatan yang berlaku 2

f Intervensi terhadap perilaku dan kondisi Sub Standard 2

yang terjadi

49 dari 64
 2) Menyusun program untuk mensosialisasikan prosedur kerja dan 4
standard keselamatan yang berlaku.
TOTAL 16 0
2 EMERGENCY RESPONSE
1) Menyusun rencana tanggap darurat terhadap pekerjaan kontrak yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Identifikasi keadaan darurat yang dapat terjadi selama 2
pelaksanaan pekerjaan kontrak
b Tersedianya prosedur penanggulangan terhadap keadaan 2
darurat milik Penyedia yang berlaku
c Tersedianya struktur organisasi tanggap darurat beserta tugas 2
dan tanggung jawabnya serta terhubung dengan Organisasi
keadaan darurat di lokasi Pertamina terkait

d Emergency contact number yang berlaku di lokasi 2

pekerjaan kontrak
e Alur komunikasi keadaan darurat 2
2) Memiliki program sosialisasi rencana keadaan darurat tersebut. 4
3) Menyusun jadual pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang 2
berlaku di lokasi pekerjaan.
4) Menyediakan petugas First Aider (P3K) dan peralatan P3K di 3
lokasi kerja sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja &
Transmigrasi Nomor : PER.15/MEN/VIII/2008.

50 dari 64
5) Menyediakan Peralatan Evakuasi Medis dan Ambulance yang 4
dipersyaratkan
TOTAL 23 0

51 dari 64
 3 PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)
1) Memiliki prosedur pencegahan penyebaran Pandemic yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Pencegahan penularan pandemic 2

b Penanganan pekerja saat mengalami penularan pandemic 2

c Pengaturan reward dan konsekuensi kepatuhan pekerja 2

terhadap prosedur
TOTAL 6 0

TOTAL PROSES V 45 0

VI PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL

1 PENGELOLAAN PERUBAHAN (MANAGEMENT OF CHANGE )

1) Prosedur pengelolaan perubahan (MOC) telah tersedia yang mencakup :

a Risk Assessment berdasarkan cakupan perubahan yang 4
terkait
b Proses persetujuan (validasi), 2

c Pengkomunikasi perubahan yang dilakukan, 2

d Monitoring dan review perubahan 2

52 dari 64
 TOTAL 10 0
2 KELAYAKAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN

1) Daftar seluruh peralatan yang akan digunakan beserta status 2

kelayakaan fungsinya
2) Bukti kelayakan fungsi pelatan tersebut berupa dokumen 4
sertifikasi peralatan sesuai regulasi dan/ atau hasil inspeksi
terhadap peralatan tersebut
3) Daftar seluruh material/ bahan berbahaya yang akan digunakan 4
dan Safety Data Sheet (SDS) nya
TOTAL 10 0
3 SISTEM IZIN KERJA AMAN (SIKA)/ PERMIT TO WORK

1) Prosedur Sistem Izin Kerja Aman (SIKA) / Permit To Work yang 4

akan diterapkan pada pekerjaan kontrak terkait beserta contoh bukti
implementasinya (dapat ditunjukan dari implementasi di
pekerjaan kontrak lainnya)
2) Daftar jabatan yang memiliki otorisasi untuk penerbitan SIKA 2

3) Tersedia daftar SIKA yang ditetapkan 2

53 dari 64
 TOTAL 8 0

4 PENGELOLAAN SUB KONTRAKTOR (JIKA MENGGUNAKAN)

1) Tersedia Prosedur seleksi bagi Sub Kontraktor yang akan 4

digunakan selama pelaksanaan pekerjaan kontrak tersebut

2) Aspek HSSE menjadi bagian yang menentukan dalam pemilihan Sub 4

Kontraktor yang akan digunakan

TOTAL 8 0

5 KESELAMATAN BERKENDARA

1) Menyampaikan program keselamatan berkendara sebagai berikut namun tidak terbatas pada :

a Pengemudi dan kendaraan telah memenuhi persyaratan 2

legalitas berkendara (terdapat SIM & STNK yang berlaku)

b Memiliki program pelatihan keselamatan berkendara 4

(Defensive Driving Training ) bagi Pengemudi dan
penumpangnya
c Memiliki Checklist pemeriksaan terhadap kelayakan 4
kendaraan

54 dari 64
 TOTAL 10 0

TOTAL PROSES VI 46 0

55 dari 64
VII PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT
1 AUDIT DAN ATAU INSPEKSI, REVIEW DAN EVALUASI PEMENUHAN

1) Audit

a Program Audit Internal HSSE untuk pekerjaan yang akan 8

dikontrakan oleh Auditor yang kompeten
b Frekuensi Audit Internal HSSE yang diprogramkan telah sesuai 2
dengan tabel frekuensi yang ditetapkan Pertamina.

c Program audit HSSE untuk Sub Kontraktor yang akan 4

digunakan (bila diijinkan menggunakan Sub Kontraktor)

2) Inspeksi

Memiliki Pogram Inspeksi HSSE yang mencakup namun tidak terbatas pada:

a Program Inspeksi Rutin 6

b Program MWT (Management Walk Through ) 6

c Inspeksi rutin mencakup tahapan Pre Mobilisasi s.d. 3

Demobilisasi pekerjaan

TOTAL 29 0

56 dari 64
 2 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN

1) Melampirkan Prosedur pelaporan dan investigasi kecelakaan yang 4

berlaku

2) Terdapat alur pelaporan dan koordinasi terkait penanganan 4

insiden kepada Pertamina

TOTAL 8 0

TOTAL PROSES VII 37 0

VIII PROSES 8. TINJAUAN

1 1) Menyampaikan program tinjauan/ review terhadap implementasi 6
HSSE Plan.
2) Frekuensi Pelaksanaan tinjauan sesuai dengan tabel periode yang 2
ditetapkan Pertamina.

TOTAL PROSES VIII 8 0

TOTAL BOBOT HSSE PLAN 292

TOTAL PENCAPAIAN NILAI HSSE PLAN 0

57 dari 64
% PENCAPAIAN NILAI HSSE PLAN 0%

Catatan :

1. Pencapaian nilai matriks maksimum untuk masing-masing Sub Proses penilaian adalah 1. Kriteria penilaian masing-masing Sub Proses dapat
dilihat pada Matriks Kriteria Penilaian HSSE Plan pada lampiran 3-2
2. Jumlah dan cakupan Sub Proses yang dinilai bisa ditambah atau dikurangi sesuai dengan sifat/ jenis pekerjaan yang akan dikontrakan
Passing Grade Penilaian Persentase HSSE Plan adalah ≥ 80%
3

(lokasi penilaian), Tanggal Bulan Tahun penilaian

TIM PENILAI
NAMA FUNGSI TANDA TANGAN

58 dari 64
59 dari 64
 60

lampiran 7-2

MATRIKS PENILAIAN DOKUMEN HSSE PLAN KONTRAKTOR

SCORE
0.0 0.25 0.50 0.75 1.0
DESKRIPSI PENILAIAN

Penyedia Barang/ Penyedia Barang/ Penyedia Barang/ Penyedia Barang/ Penyedia Barang/
Jasa tidak Jasa sudah Jasa sudah Jasa sudah Jasa sudah
melampirkan melampirkan melampirkan melampirkan melampirkan
dokumen yang dokumen Sub dokumen Sub dokumen Sub dokumen Sub
disyaratkan dalam Komponen HSSE Komponen HSSE Komponen HSSE Komponen HSSE
Sub Komponen Plan namun isinya Plan namun isinya Plan dengan Plan yang
Penilaian pada tidak relevan hanya memenuhi konten yang telah Kontennya telah
HSSE Plan dengan sebagian kecil memenuhi memenuhi
persyaratan Sub dari persyaratan sebagian besar seluruh
Komponen Sub Komponen dari persyaratan persyaratan Sub
Penilaian HSSE Penilaian HSE Sub Komponen Komponen
Plan terkait Plan terkait Penilaian HSSE Penilaian HSSE
Plan terkait Plan terkait
 61

                       
  FORM - 1  
   
  REKAPITULASI BIAYA  
   
  AGENDA NO. :  
   
  JUDUL PEKERJAAN :  
   
                       
   
  TOTAL PENAWARAN  
   
   
  A. JASA/MATERIAL = Rp. --  
   
  B. UPAH = Rp. --  
   
  C. ALAT & TRANSPORT = Rp. --  
           
   
  D. SUB TOTAL (A + B+ C) = Rp. --  
   
  E. KEUNTUNGAN & RESIKO = Rp. --  
  ( ………..? % x D )          
   
  F. TOTAL PENAWARAN = Rp. --  
   
  TOTAL PENAWARAN DIBULATKAN = Rp. --  
   

TOTAL PENAWARAN = ……………………………………

  Terbilang :  
                       
   
.............., ..........................

PT ……………………….
Direktur,

  ....................................
   
 62

               
  FORM - 2
   

  RINCIAN BIAYA ( UPAH , BAHAN, ALAT DAN TRANSPORT)

   
  AGENDA NO . :  
   
  JUDUL PEKERJAAN :  
   
HARGA (Rp.)
NO. DESCRIPTION     VOLUME SATUAN  
            SATUAN JUMLAH
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

             
             

               
 63

             
  FORM - 3
   
  PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN  
   
AGENDA NO. :
   
JUDUL PEKERJAAN :
   
   
JANGKA WAKTU
JUDUL NILAI NO. LOKASI
NO. KONTRAK KET
PEKERJAAN KONTRAK KONTRAK PEKERJAAN
 
( Rp./USD )   TGL. TGL.
    MULAI SELESAI    
1            
               
2              
               
3              
               
4              
               
               
               
               
               
               
               

               
 64

FORM - 4
Format Rincian Kontrak Sedang Berjalan

Rincian Kontrak dan Pekerjaan yang Sedang Berjalan

Nama Perusahaan

Perusahaan Peserta Pemilihan Tender terbatas / Penunjukan Langsung harus memberikan

informasi tentang semua kontrak yang sedang berjalan, Penunjukan yang telah diterima atau
untuk kontrak yang mendekati penyelesaian tetapi belum memenuhi syarat, dimana sertifikat
penyelesaian penuh akan diterbitkan.

Jenis Kontrak / Pekerjaan Nilai Kontrak Pekerjaan yang Perkiraan tanggal

sedang berjalan penyelesaian
1.

2.

3.

4.

5.

6.